大柴胡汤临证应用要点

大柴胡汤方证

第103 条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

第165 条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

第136 条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

【方药组成】

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两，切 枳实四枚，炙 大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。

【方解】

本方是小柴胡汤去人参、炙甘草，加大黄、枳实、芍药。

小柴胡汤去人参、炙甘草，减小补益力度，说明本方证偏于实，正气不虚，脉有力。

本方当有大黄。大黄、枳实攻下里热、里实。

芍药养津液，缓急止痛。

【六经方证要点】

1. 少阳阳明合病的代表方。

2. 本方病机是少阳病基础上，见到阳明里实热证。

3. 在常见少阳病口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、往来寒热的基础上，见到大便难、腹胀腹痛，脉弦滑有力。

4. 小柴胡汤证脉弦细，大柴胡汤证脉沉弦滑有力。

【临床应用注意事项】

1. 少阳阳明合病的方证有大柴胡汤、小柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、小柴胡加生石膏汤等方证。

2. 临床中单纯的承气汤证少，更多是少阳阳明合病的大柴胡汤方证。

3. 大柴胡汤方证，伴有瘀热者，常用大柴胡汤合桃核承气汤或桂枝茯苓丸。