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金实则无声——三拗汤治疗感冒后声嘶
作者/李欣、周刚
笔者近日因外感风寒，出现鼻塞、咳嗽诸症，自行服用风寒感冒颗粒后鼻塞得解，然咳嗽反复不愈，渐见声嘶、咽痛不适。遂就诊于周刚老师，
刻诊：咳嗽迁延，痰少色白、咯吐不爽，伴自汗，舌质胖、边有齿痕，右寸脉浮紧。辨证为风寒袭表、肺气失宣，予三拗汤加味治之。
处方：蜜麻黄6g，燀苦杏仁15g，生甘草6g，桔梗6g。共 2 剂，颗粒剂，餐后冲服。
服药 1 剂后，声嘶、咽痛症状显著缓解；2 剂服毕，声嘶、咽痛基本消失，唯余咳嗽未愈。守前方加五味子 10g、法半夏 15g，续进 3 剂，颗粒剂。药后诸症悉除，疾病告愈。
清代叶天士于《临证指南医案》提出 “金实则无声，金破亦无声”，明确失音当分虚实：新病暴喑，多为金实，属邪气壅肺、肺气闭塞所致；久病久喑，多为金破，属肺虚气损、津液耗伤使然，虚实病机迥异，治法天差地别。
孙思邈《千金方》直指外感寒郁失音之治则，言 “风寒之气客于中，滞而不发，故瘖不能言，宜服发表之药，不必治瘖”，阐明外感寒邪郁肺所致声喑，治当以宣肺散邪为要，而非拘泥于咽喉局部治标之法。
三拗汤源自宋代《太平惠民和剂局方》，系麻黄汤去桂枝之轻剂，专主风寒郁肺、鼻塞声重、音哑不出之证。方名 “三拗”，缘于麻黄留根节、杏仁留皮尖、甘草生用，三处炮制皆违常法，故而得名。风寒闭肺、肺气壅遏，如同金钟闭塞、气机不通，故而声喑不出，即 “金实不鸣” 之谓。
方中蜜麻黄辛温宣散，开泄腠理、宣通肺气，以散肺中郁邪；燀苦杏仁苦温润降，肃降肺气、通利气机，以平肺气上逆；生甘草甘平调和，顾护中气、缓急利咽。三药配伍，一宣一降，复肺气宣降之常，气机条畅、肺窍通利，则音声自复。
周老师指出，感冒后声嘶，部分患者感冒诸症消退后，独留声嘶迁延不愈，且无咽喉红肿灼热、口苦口干、痰黄黏稠等热象，属于风寒郁肺、金实不鸣。临床不少医者习惯单用胖大海、木蝴蝶、麦冬这类清咽润喉药物，往往效果有限，病程缠绵。若盲目使用寒凉滋腻的清咽滋阴药物，容易闭门留寇，邪气郁滞难以祛除，造成病情久久不愈。
此案表证虽解但残余邪气未除，肺气宣降失常。初诊三拗汤加桔梗，借桔梗上行之性利咽开音；二诊加入五味子敛肺生津、法半夏燥湿化痰，散收并用，既可制约麻黄宣散耗散之弊，又能杜绝痰饮内生。
周老师另有一则医案：其母亲感冒之后其余症状基本消退，仅遗留声音嘶哑而无咽痛，辨为余邪郁肺、气机失宣，投三拗汤原方轻宣肺气，祛除残留邪气，声音很快恢复。
此外，周老师提出外感后咽痛可酌情选用半夏散及汤。两方都可处理咽喉疾患，但病机主治有区别。
半夏散及汤侧重温散少阴寒凝、化解膈上痰湿，针对寒邪直中少阴，痰湿阻滞咽喉引发的咽痛，辨识要点为咽部淡红微肿、无明显热象、痰液清稀、口不渴。
三拗汤核心作用是宣肺肃降、开郁通窍，针对外感风寒，肺气郁滞带来的咳嗽声重、声音嘶哑，核心目标是调复肺的宣降气机。
二者各有侧重，临证也可配伍同用，共奏宣肺行气、解表散寒之功。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会