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知病之本源，观水火盈虚——柴胡龙骨牡蛎汤异病同治崩漏、闭经两例
作者/李姝雨、周刚
病案一：崩漏
患者，女，17岁，学生。2025年9月17日就诊。
患者半月前月经失度，经血非时而下，初起五日经量偏少，继则量多如注，淋漓不净已半月。经色暗红，夹有血块，伴小腹坠胀，心烦易怒，焦虑善惊，夜寐不宁，口干口苦，大便干结。舌质暗红，苔薄黄，脉弦而浮越，寸部尤旺。西医诊断：青春期异常子宫出血；中医诊断：崩漏，辨证属肝郁化火，血热妄行。
治以疏解少阳、清热宁血，方取柴胡加龙骨牡蛎汤化裁：
北柴胡20g，酒黄芩30g，煅龙骨15g，牡蛎60g，煅磁石15g，人参片6g，茯苓15g，茯神30g，酒大黄6g，法半夏10g，肉桂6g，大枣15g，百合20g，麸炒枳壳15g，白芍20g。
6剂，水煎服，日一剂。
两月后患者因他症复诊，追述病史：服药至第3剂，经量即明显减少，血块消失；6剂服毕，经血完全止歇，心烦易怒、夜寐不安诸症显著缓解，大便转畅，其后月经按期而至。
病案二：闭经
患者，女，50岁。
患者以顽固性失眠为主诉求诊，通宵难寐，平素思虑郁结，性情烦躁，口干咽燥，胸闷心悸，大便数日一行。舌紫暗，苔薄黄，脉弦涩、上越，寸脉浮盛。辨证：少阳郁热，瘀热互结，相火上扰心神。
治以和解少阳、泄热逐瘀，方选柴胡加龙骨牡蛎汤化裁：
柴胡25g，酒黄芩30g，锻龙骨20g，牡蛎60g，茯苓15g，桂枝9g，党参12g，法半夏10g，大黄6g，桃仁10g，生姜6g，大枣6枚。
7剂，水煎服，日一剂。
回访得知：服药期间即泻下少量秽浊宿便，7剂后睡眠明显好转，躁烦渐平，续予原方调治。服药月余，已经停闭两年之月经复潮。
柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。
本方由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、大黄、桂枝、茯苓而成，功可和解少阳、清泄三焦郁热、重镇安神、通腑逐瘀，能通调上下，兼顾气血，为调治情志郁热之要方。
观此两案，施治之初，最核心、最直接的抓手，恰是二者共有的情致不遂、烦躁难安、失眠不寐，以及寸脉弦旺有上越之脉象，也就是临床常说的龙骨、牡蛎所主神魂浮越之脉证。
崩漏一案，崩下与失眠烦躁同见，故而立法之时，便已知晓郁热一解，神魂得安，血热自可收敛，崩漏有望随症而止；而闭经一案，患者就诊诉求本就是解决彻夜难眠、心中躁扰，初诊施治，本意重在清泄少阳郁热、敛戢上浮之相火，对于停闭两年的月经能否复潮，事前并未预判，最终月经来潮，实属意外之喜。
待到二案均收效之后回头复盘，再来窥探深层病机：两案表象上，一者经血暴下不止，一者经水闭阻不行，病证截然相反，然其核心病机同属少阳肝胆郁热，三焦气机壅滞，相火升腾，神魂浮越。人身血海，犹釜中之水；胞宫冲任，如承水之釜。釜下之火，温煦有度，则水汽周流，经水按时盈溢。若火热亢盛，则扰动阴血，此理正可阐释此两例妇科崩、闭二证。
同一亢盛之火，火势骤急，则迫血妄行，发为崩漏；郁火久伏，耗灼精血，血滞成瘀，则血海枯涩，渐致经闭。二者之别，在于火势缓急、病程久暂。
譬之大锅里煮水：釜底之火骤盛，沸水激荡外溢，对应人体冲任伏热、肝火内炽，热扰血海、迫血妄行，血失宁静，离经外溢，遂成崩漏，是火急水沸，血不内守之证。若郁火久燃，持续耗伤阴液，沸腾日久，水液渐耗，终至釜中水竭，对应女子胞脉，火热久燔血分，消灼精血，阴血耗损，血行迟滞而成瘀，血海枯涩、胞脉瘀阻，冲任无血可下，源枯流绝，则经闭不行，此属火盛阴伤、瘀阻胞脉，由实热渐转为虚实夹杂。
由是观之，此两例崩漏与闭经，看似一泄一闭、两极相反，本源皆可责之于肝之火热太盛。骤火迫血，水沸而溢，则病崩漏；久火烁阴，水枯瘀阻，则病经闭。崩有热迫之崩，闭有热燥瘀结之闭。治崩当泻火宁血、澄源固本，火平则血自归经；治热闭当清热散瘀、兼顾养阴，火退瘀消则阴液自生。火不亢、阴不伤、瘀不结，则血海盈虚有时，经行如期。
论其用药枢纽，柴胡自不待言，这里可以深入探讨一下黄芩。《神农本草经》载黄芩：“味苦，平。主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀火疡”；《本草经集注》明言黄芩可治“女子血闭、淋露、下血”。可知黄芩善清诸热，既可清热通经以疗血闭，又可清热凉血而止崩下，取舍之妙，全在于把握核心病机。
朱丹溪《丹溪心法》云 “气有余便是火”，火旺则迫血妄行。两案之中，黄芩俱重用至30g，直清三焦郁热，并非专为止血，亦非专为通经。
崩漏一案，相火蒸腾、热扰血海，重用黄芩，上下分消郁热，亢热一平，躁动之血自能归经，崩漏得止。
闭经一案，郁火久浮，日夜耗灼阴液，加之彻夜难寐，阳气长泄而阴不得藏，阴精无从滋生。重用黄芩清其浮游郁热，戢敛上越之相火，令耗阴之根源得除；火热一去，不复煎熬阴血，待心神安定、夜寐复常，入夜则血归于肝，阴气自然潜敛滋生，血海慢慢得以濡养。再配伍大黄、桃仁逐瘀行滞，开通胞脉闭阻之路，阴血既生，通路复开，停闭已久的月经方有复潮之机。
黄芩通达三焦，重在彻解郁热。崩漏、闭经二证，表象一泄一闭，然郁热燔扰的病机一致，故黄芩同取重剂。而柴胡加龙骨牡蛎汤，重在疏解少阳郁滞，通调三焦，郁热一解，冲任血海，盈虚有度，便是此方异病同治之要义。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会