2024-03-30
分类：经方杂谈
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【摘要】五脏气化是气血津液等基本生命物质生化、排泄的基础，人体组织器官正常运行赖于五脏气化对人体的调控。五脏气化对阴茎正常勃起有至关重要的作用，五脏气化功能失调皆可致阳痿。具体而言，心气不足、心神失养、心阳不振可致阳痿，治宜益气养心，安养心神，振奋心阳；肺气不足、气血不畅、肺失宣肃可致阳痿，治宜补肺益气，调畅气血，清热利湿；脾气亏虚、血失统摄可致阳痿，治宜健脾益气，濡养宗筋；肝气郁滞、肝气虚而不升、肝血不足可致阳痿，治宜疏肝理气，养血助肝；肾气亏虚、阴阳失和亦可致阳痿，治宜补肾益气，调和阴阳。通过阐述五脏气化理论依据，从五脏气化功能失调论治阳痿，辨证与辨病结合，灵活遣方用药，为中医药治疗阳痿提供理论依据。
阳痿是指男子在性交时阴茎不能勃起，或者勃而不坚，或射精前即软的男科疾病。阳痿在现代医学中被称为勃起功能障碍（ED），古有“阴痿”“宗筋弛纵”“筋萎”等别称。目前本病的发病率呈上升趋势，病因复杂，西医多采用口服药物疗法、真空勃起装置疗法（VED）、低能量体外冲击波疗法（LI-SWT）和心理行为疗法等。口服药物主要是应用5型磷酸二酯酶抑制剂，长期服用易使患者产生心理依赖且有较多不良反应；VED容易使阴茎疼痛，产生瘀斑，甚至坏死等；LI-SWT虽然可以明显改善轻度ED的勃起功能评分，但患者性生活质量及疗效仍需更多随机对照研究证实；心理疗法可控性难度大，疗效不确定。中医学认为，男性性欲及性功能均与五脏气化相关。阳痿的发病涉及全身多个系统，往往由于器质性因素与心理因素相互影响所致。随着中医临床研究的深入，逐渐形成了五脏皆可致痿理论，其中肝郁致痿和肾虚致痿理论在临床尤为常见，肝肾生理功能又受到心、肺、脾三脏的影响，故对阳痿的辨证论治，在重视肝肾两脏的同时不可忽视五脏间的相互作用。本文从五脏气化角度探讨阳痿，以期为中医药辨治阳痿提供理论基础。
现代解剖和生理学研究表明，阴茎血供丰富，其勃起能力受副交感神经控制。遇到外界刺激时，冲动由副交感神经传入海绵体，阴茎小动脉开放，分流处的小静脉和小血管腔被部分封闭，入窦的血液增加，海绵体膨胀扩大。中医理论同样认为，阴茎勃起功能受气血运行和精神情绪的影响。《格致余论》云：“心，君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，相火在下应之，宗筋自可勃然而起。”心在志为喜，男女情欲由心而起，情谊相和而宗筋起；肺主宣发肃降，脾主运化散精，共同滋养宗筋，使气血充沛；肝主疏泄，情志畅达，则鼓动气血滋养宗筋；肾中精气旺盛，则阴器自用。肾虚者大多肾脏精气阴阳不足，肾阳虚的症状为腰酸、四肢发冷、畏寒，甚至还有水肿，肾为作强之官，肾中精气阴阳的盛衰均与性生活存在一定关系。肝藏血，在肝气推动下，布血于宗筋；肺主气，布气于宗筋，不管是男女相爱之情，还是男性自发的勃起，均为人体本能的表现。气血充盈宗筋，宗筋得养是勃起的最终环节，气血充足是宗筋得起的必要前提，脾为气血生化之源，脾运化水谷，为胃行其津液，浇灌四旁，从而宗筋受气血之养。若五脏之气不和，气血失运，则宗筋失养而致痿。而五脏相互作用，五脏之精气化交融，是维持人体正常生理功能的基础，对阴茎正常勃起亦起到重要的作用。由此可见，阳痿的发生与五脏气化失常密不可分。
中医认为气是人体生命活动和人与自然联系的重要物质，气化与气的功能密不可分，五脏之气是气化的重要物质基础，是气血津液等生命基本物质运化之源。《景岳全书·妇人规（上）》云：“五脏五气，无不相涉，故五脏中皆有神气，皆有肺气，皆有胃气，皆有肝气，皆有肾气，而其中之或此或彼，为利为害，各有互相倚伏之妙。”五脏本身及人体其他组织器官相互促进、制约，协调人体活动，这些都是建立在五脏气化的过程上。总之，人体是一个有机整体，各脏功能正常发挥是五脏气化协调完成的结果。
2.1 从心论治：益气养心，安养心神，振奋心阳
心神、心阳功能减退可致心气不足，导致阳痿。①心气不足：心气不足是导致阳痿的重要病机之一，清代陈士铎《辨证录·阴痿门》有云：“人有交感之时，忽然阴痿不举，百计引之，终不能鼓勇而战。”心气不足的情况下，机体内缺乏足够动力运行血脉，心气不足则气血失于鼓舞，不能达于阴茎，故痿而不用，常表现为心悸气短、神疲乏力、面色㿠白等，治以益气养心，临床常用酸枣仁汤加减治疗。②心神失养：心藏神，为五脏之主，《素问·灵兰秘典论》曰：“主明则下安，主不明则十二官危。”心神可统全身活动，包括性活动。心主情欲，男女相悦，情欲萌动，心神有所感则相火动性，阴茎血脉充盛方能勃起。反之，心失所养，情欲低下，可见男子阳痿，常表现为阴茎痿软或勃而不坚、性欲低下、惧怕房事、胆怯易惊等，治以安养心神，临床可用忘忧散（《辨证录》），由茯神、远志、柴胡、郁金、白芍、白术、巴戟天等组成。另外，药物治疗同时，常需配合心理疏导，夫妻同治。③心阳不振：心为阳中之阳，男为阳体，心阳的温煦对男性性功能起着重要作用。心阳的正常发挥，可鼓舞心气推动气血运行，濡养宗筋，发挥男性功能。反之，心阳失煦，则男子可表现为性欲低下、阴茎勃起艰难、怕冷喜暖、舌淡苔白、脉沉，治以振奋心阳、鼓舞心气，临床常用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，伴心脉不畅者，加丹参、川芎、红花、枳壳、赤芍通利心脉。
2.2 从肺论治：补肺益气，调畅气血，清热利湿
肺的主气司呼吸、朝百脉、主治节、通调水道等功能与肺脏气化密切相关。①肺气不足：肺主气司呼吸，其功能主要体现在宗气的生成，此功能与阳痿的病机关系密切。现代研究也表明肺通气功能障碍的患者常伴有不同程度的阳痿。《难经·八难》说：“气者，生之根本也”，李时珍在《本草纲目·主治第三卷·百病主治药·痿》记载：“阴痿……有虚者，属肺肾。”说明肺气不足，肾气失于纳藏，直接影响男性生殖功能。若肺气不足，可导致男子阴茎勃起困难，伴气短、房事中亦感短气乏力等，治以补肺益气，临床常用补肺汤（《永类铃方》）加减，佐以淫羊藿、锁阳等温肾阳助肺气之品。②气血不畅：气血不通是导致阳痿的重要原因，与肺朝百脉、主治节功能失调密切相关。肺朝百脉、主治节主要是在肺气参与下推动全身血液、水谷精微等布于四肢百骸，该功能正常则可宣肃散精，运行气血，使机体内气血津液通畅，亦使得宗筋得以濡润，伸缩自如，该功能失调则宗筋不得濡养，阴茎勃起失常。临床治疗时常在补肺汤的基础上佐以丹参、鹿茸、川芎、王不留行、淫羊藿、肉苁蓉等活血化瘀、通络温阳之品。③肺失宣肃：《素问·经脉别论》提及肺主宣发肃降，能使“水精四布，五经并行”，从而濡养周身脏腑。若肺失宣肃，则气血津液不得布散周身百骸，宗筋失于濡养，则阴茎痿弱不用。另外，肺有通调水道之功，肺宣发、肃降是肺通调水道的调节机制，若肺失宣肃，水道不通，则水、湿、痰、饮聚而为邪，变生疾病，邪气郁久化热，湿热下注宗筋致阴茎勃起功能失常。明代张景岳在《景岳全书·杂证谟·阳痿》中提到“湿热炽盛，以致宗筋弛缓，而为痿弱者。譬以暑热之极，则诸物绵萎。”由此可知，湿热为阳痿的重要病因之一，肺的气化功能正常，则湿热自除，阳痿可愈。湿热阳痿者临床常表现为阴茎勃而不坚，伴阴囊潮湿、小便黄浊、舌红苔黄、脉滑数，治疗时常在补肺汤的基础上佐以龙胆草、桑白皮、黄芩、生地黄、泽泻、车前子等清热利湿之品。
2.3 从脾论治：健脾益气，濡养宗筋
脾统血，主运化散精。《素问·玉机真脏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”《素问·痿论》言：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋。”《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“百病皆由脾胃衰而生。”治痿独取阳明，阳明主润宗筋，脾气虚衰而水谷不化，则周身失养，四肢百骸皆枯而不用，宗筋不润，则阴茎必然痿而不能起。清代陈士铎《辨证录·阴痿门》提出：“人有精薄、精冷，虽亦能交接，然半途而废，或临门即泄，是脾胃之阳气不旺”；“脾胃之阳气不旺，仍是命门之火衰。后天之土，本生于先天之火，先天之火不旺，则后天之土不能生。然脾胃之土虽属后天，而其中未常无先天之气，命门之火寒，则脾胃先天之气，何能生哉？命门既不能生脾胃先天之气，而脾胃后天之气益加衰微，欲其气旺而能固，精浓而不薄，乌可得乎”。认为治疗阳痿，应当重视脾胃功能，以健脾药物使脾胃功能健运，后天之精与先天之精的相互培补。
阳痿脾气亏虚者，临床常表现为阴茎痿弱不用，伴乏力、纳差、大便先干后稀、舌淡苔白、脉沉缓，治以益气健脾，临床常用四君子汤（《太平惠民和剂局方》）化裁，方由人参、白术、茯苓、炙甘草组成，湿邪阻络者，加黄连、苍术、厚朴、细辛化湿通络。现代研究中，赵文等用健脾起痿汤治疗脾虚型阳痿，组方：红参、白术、炒山药、补骨脂、茯苓、黄芪、陈皮、砂仁、炙甘草、九香虫，意在健脾益气、通络起痿，结果发现健脾起痿汤治疗脾虚型阳痿，可以调节阴茎动脉平均血流速度和人体桡动脉血流速度，改善临床症状。
2.4 从肝论治：疏肝理气，养血助肝
肝藏血，主升发疏泄，宗筋因肝而起，肝经循行经过阴器，故能助气血充盈宗筋，因此肝病致痿大多为以下三个方面的功能失调导致。①肝气郁滞：肝气郁滞多化热而致人精神紧张躁郁。倪晨等指出，心理性阳痿是因精神因素使阴茎功能障碍，阴茎无法勃起而完成满意的性交，研究表明男性勃起功能障碍大部分是心理因素引起的。对于性取向正常的心理性阳痿患者治疗时结合中医情志调理，更有助于患者恢复勃起功能。肝气郁滞阳痿者，临床常表现为阴茎勃起困难，伴情志抑郁、善太息或胁肋胀痛不适等，治以疏肝理气，临床常用柴胡疏肝散加减。另外，肝经湿热及肝经寒湿皆可导致肝气郁滞，肝经湿热是肝病导致阳痿的主要病机之一，喜辛辣之食、嗜酒、饱食太过者，均会生湿热浊邪，使湿热毒邪由下窍而入。湿热留于肝经，阻碍阳气，久而气血阴阳皆为所伤，因此需要早期治疗，临床多用龙胆泻肝汤疏肝理气、清热利湿。肝经寒湿较为少见，宜温肝燥湿法，临床常用暖肝煎理气暖肝治疗。②肝气虚而不升：肝气虚而不升会使气郁难行，经络不利，宗筋不养。患者也会出现情绪低落的情况，性欲下降，容易导致阳痿。治疗上需要养肝通络，临床常用逍遥散养肝疏肝。③肝血不足：肝主藏血，可在肝气作用下推动气血濡养宗筋，若肝血不足，男性可表现为阴茎痿软不用，伴头晕、失眠多梦、面白无华、两目干涩等症状，治疗时在疏肝的基础上，佐以养血濡肝，临床常予四物汤、当归芍药散以养血助肝。另外，以上三种情况治疗期间，还需嘱咐患者调畅情志，适当锻炼。
2.5 从肾论治：补肾益气，调和阴阳
肾藏精，主闭藏与生殖。《素问·上古天真论》言：“丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”天癸是人体生殖系统发育成熟而产生的精微物质，肾气充盛天癸至，阴茎发育成熟，男子可行房事而有子，年老则肾中精气渐衰，故而老人阳痿多为肾虚，而中青年气血尚盛，肾气尚充，则肾虚之痿较少。肾中精气亏虚患者不仅出现阳痿的情况，而且会出现性欲低下，亦有精神萎靡、健忘恍惚等症状。机体生殖功能的提高需补肾益精。肾阴肾阳为人体之根本，肾阴濡养滋润全身脏腑器官，肾阳鼓动命门之火激发人体活动，肾阴不足则机体失于濡养，肾阳不足则机体失于温煦，《景岳全书·阳痿》云：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰、精气清冷。但火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳。”说明针对男子阳痿的治疗，补益肾阳为根本。肾主闭藏，司开阖，男性生殖功能的发挥、精液的排泄均与肾的功能关系密切，若神主闭藏的功能受损，开阖失司，则机体生殖功能异常，临床可见射精困难或遗精等疾病。
阳痿肾虚的患者常表现为房事后腰酸乏力，或伴耳鸣、头晕、性欲低下等，治以补肾为要，阴虚者以六味地黄丸加减滋阴补肾，阳虚者以右归丸加减补肾壮阳，阴阳俱虚者可用五子衍宗丸（《丹溪心法》，由枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子组成）或金匮肾气丸（《金匮要略》，由附子、肉桂、泽泻、茯苓、牡丹皮、熟地黄、山药、酒萸肉组成）阴阳双补。
临床中在五脏辨证基础上，根据疾病继发及伴随症状的不同，可选用不同的药物。如糖尿病性阳痿多阴虚血瘀所致，在服用降糖药的同时，加麦冬、沙参、玉竹、丹参、川芎、酒萸肉、枸杞子等滋阴补肾，活血起痿。高血压继发的阳痿，口服降压药为基，情绪急躁、头晕者佐以天麻、钩藤、栀子、黄芩、牛膝、杜仲、桑寄生等平肝息风、补益肝肾；头晕、面色苍白、少气乏力者佐以茯苓、白术、甘草、人参、熟地黄、白芍、川芎、当归等补益气血，濡养宗筋。阳痿日久情绪低落者，加柴胡、白芍、川芎、陈皮、香附、枳壳、茯苓、薄荷等疏肝起痿。阳痿伴阴茎附近瘀青者，可用红花、丹参、川芎、王不留行等药物外洗以活血起痿。
阳痿之为病，与五脏功能密切相关，五脏与五行相应，相生相克，关系密切，局部病变则必然牵连全身。男性生殖功能的正常进行，阴茎的正常勃起，乃五脏气化交融而成，相互影响相互鼓动，故而在临床上针对阳痿的治疗应重视整体与辨证的统一，充分利用五脏气化理论治疗阳痿。本文阐述五脏气化与阳痿的关系，可为临床合理遣方用药、发挥中医特色论治阳痿提供新思路。
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