【转载】基于“少火生气”理论探讨慢性心力衰竭治疗

1. 引言

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是由于各种原因导致心脏结构和(或)功能发生改变，造成心脏排血量异常，从而引发体循环及肺循环淤血，使机体代谢发生异常的临床综合征，在临床上以呼吸困难、心悸、乏力和水肿等为主要症状[1]。根据《中国心血管健康与疾病报告2023》[2]，我国心血管患病人数为3.3亿，其中慢性心衰患者有890万，慢性心衰住院患者平均年龄为(71.0 ± 12.7)岁，女性占44.6%，住院死亡率为2.6%，30 d再入院率为10.0%，心血管疾病的发病率逐年升高，日益成为社会关注的重要公共健康问题，慢性心衰是多种心脏疾病的终末阶段，常见并发症为高血压、冠心病、心房颤动，西医主要通过“新四联”方法来治疗，但是长期服用会产生药物抵抗作用以及相应的副作用，慢性心衰在中医归属于“喘证”“心水”“水肿”等范畴[3]。现基于“少火生气”理论探析心衰治疗，以期为临床提供更多诊疗思路。

2. 少火生气概述

关于少火生气的记载首见于《黄帝内经》，经曰：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气[4]”，提出少火为平和之气，为生理之气，为正气，壮火为亢盛之气，为病理之气，为邪气。明代医家张介宾提出：“生化之权，皆由阳气。”，强调了阳气对于自然界万物的生长起着重要作用。《素问·生气通天论》[5]记载：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”，认为人体的阳气犹如天上的太阳一样重要，得其则生，失其则夭，“少火”所生之气，能起到保护身体，抵御外邪的作用。张锡纯在《医学衷中参西录》中言：“盖人之元气，根基于肾。”少阴元阳，肾中“少火”，肾主藏精，精化气，肾气为人身根本之气，对人体的生长发育，水液代谢，生殖功能等起着重要作用。明代张景岳曰：“少火生人之元气，是火即为气。此气为正气，……若正气有余，便是人生之元气。人生元气生于命门。命门者，精神之所舍，而为阳气之根也。故命门之火旺，则蒸糟粕而化精微，所谓人非此火不能有生者是也。是火即是气，……为生人少火，立命之本也”[6]。阐述了少火生于命门，即为人之正气，为人之阳气，命门之火即肾中之火，此火即人身之少火，为立命之根本。因此，在疾病的治疗过程中当重在固护阳气，以益气温阳为主，所以当饮食物入于胃中，在阳气的蒸腾气化作用下，水谷转化为精微物质，上输于心，以温养君火，君火下济于肾，肾之阳气温养脏腑，维持五脏六腑的正常生理功能，此即少火生气。

3. 少火生气与CHF联系

关于慢性心衰的病名在中医古籍中并没有相应的记载，现代医学将其归于“心衰”“心水”“喘证”“水肿”等范畴[7]。心衰的病位主要在于心、肾，同时也与肺、脾、肝等脏腑密切相关[8]。慢性心衰的病因主要责之于以下几点：先天不足，七情内伤、外感六淫、用药不当、劳倦过度、饮食失宜等，此外由于过度耗伤气血、阴阳虚损以致心神失养，也可诱发慢性心衰。慢性心衰基本病机则为心肾阳虚以致气血运化失常，痰瘀互结[9]，阳虚即少火虚衰，心阳不振，无力运行血液，从而导致血瘀，久病及肾，肾阳虚衰，体内水液代谢失常，痰饮内生，与血瘀互结，相兼为患。对于慢性心衰的治疗近代医家重在“益气温阳、活血利水”。本病在临床上主要表现为本虚标实，在临床上多认为本病以心气虚、心阳虚为本，气虚、阳虚导致血瘀、水饮、痰湿为标，虚实夹杂、本虚标实[10]。所以治疗上应注重益气温阳，补益少火，在《灵枢·经脉》[11]中记载：“肾足少阴之脉，起于小指之下……其支者：从肺出，络心，注胸中”，说明了足少阴肾经与心脏息息相关，《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉，……面如漆柴，喝喝而喘，坐而欲起……”。这是中医古籍中最早关于肾与慢性心衰两者之间关系的记载，说明CHF的发病与足少阴肾密切相关。少火为生理之火，具有温煦、推动的作用，可滋生元气，是维持人体基本生命活动的源泉。少火又可以看作是阳气，明代医学家张介宾在《类经附翼·求正录》中提到，“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”，张介宾将阳气比作天上的太阳，认为世间万物能够生长化收藏是因为天之阳气的蒸腾温煦作用，人之阳气具有抗御外邪，固护生命的作用，人体生命活动的正常进行、脏腑生理功能的维持，精气血津液的相互转化，均依赖于阳气的温煦和推动作用，少火虚衰，命门火衰，机体阳气不足，主要表现为心肾阳虚，心阳虚，无力推动血液运行，以致气虚血瘀，肾阳虚，阳不化气，水液代谢紊乱，导致湿浊痰饮内生，痰瘀水饮互结，可进一步使心衰加重。由此可见，阳气在人体的生命活动中起着主导作用。心为阳中之阳，阳虚心神失养，心病即发，阳虚推动无力，而致血瘀饮停，从而导致慢性心衰。《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”，“本”即为疾病的根本，所以慢性心衰治疗应重视益气温阳，重视温补肾阳，肾阳为命门之火，命门之火为少火，因此应重视补益少火，少火生气对于心衰的治疗有着重要的作用。

现代医学认为CHF发展的基本病理机制为交感神经系统和肾素–血管紧张素–醛固酮系统(RAAS)的过度激活，氧化应激反应以及炎症的共同作用，以致血管收缩，心脏负荷增大，从而导致心室肥大、心肌纤维化、心肌收缩力下降等一系列心室重构的病理变化[12]。少火不足则阳气虚衰，心阳不足，推动无力，心脏搏动能力下降，进一步导致心肌收缩力下降，心肌收缩力与线粒体功能密切相关[13]，研究表明，温阳类中药如附子、干姜、肉桂等可以通过改善线粒体的功能从而增强心肌收缩力，延缓心衰进展[14]。慢性心衰发生发展过程中交感神经系统和肾素–血管紧张素–醛固酮系统(RAAS)会被过度激活，导致心室重构加剧，临床可通过益气温阳法抑制肾素–血管紧张素–醛固酮系统(RAAS)，减轻心脏前后负荷[15]。心肌纤维化、心室肥大也可导致心室重构，温阳活血药如丹参、川芎、桂枝等可通过抑制TGF-β/Smad通路减慢心肌纤维化，缓解心室重构[16]。氧化应激反应和慢性低度炎症(如IL-6、TNF-α升高)可导致慢性心衰加重，心阳虚，无力推动血液，而成血瘀，肾阳虚，无力蒸腾气化水液，导致体内水液代谢失常，聚湿成痰，因而痰浊淤血内生，郁而化热，临床可通过红参、黄芪等补气温阳类中药抑制NF-κB通路从而减轻炎症反应，缓解心衰[17]。由此可见，“少火生气”理论从整体的角度，阐述了慢性心衰中阳气虚衰导致心功能障碍、水液代谢紊乱及病理产物(痰浊、淤血)产生的机制。其与西医的氧化应激反应、炎症反应、心室重构等存在相应的联系。在治疗上应注重“益气温阳”与“活血利水”相结合，为中西医结合治疗慢性心衰提供了理论依据。

4. 少火生气与CHF治疗

纵观《伤寒杂病论》中可以得出张仲景在治疗心脏类疾病主要的学术思想为“心为阳中之阳，治心贵在温通”，所以心脏疾病的治疗应以温通心阳为根本，根据心肾相交理论[18]，心为君火，肾为相火，君火在上，相火在下，为阳气之根。君火相火互滋互制，若相火虚微，则会导致在上的君火不振。若“少火”虚衰，则正气亏虚，肾阳虚衰，阳微气虚，气虚无以推动血液运行，血液运行不畅形成血瘀，淤血阻于心脏，在上则可见到口唇发绀，根据“血不利则为水”，血液淤滞，脉络不畅，导致体内津夜外溢而发为水肿。肾阳虚损，水液运化失常，在体内聚集而为痰饮，饮邪上犯心肺，而见心悸，呼吸困难，甚至喘憋；阳虚水液不能被蒸腾气化，上下泛溢于肌肤，而见尿少；肾不纳气，则见于呼吸急促。由此可见“少火虚衰”是本病发病的前提和根本。临床中应重视应用少火生气，益气温阳，并兼以活血利水，标本兼治来治疗慢性心衰。

4.1. 中药汤剂治疗

随着医学技术的进步与发展，通过益气温阳类中药治疗慢性心衰在临床上得到了广泛的应用。如国医大师邓铁涛[19]认为慢性心衰基本病机为心气不足，提倡用益气升火法治疗心脏疾病，临床多用人参四逆汤、邓氏温胆汤加减，其中重用附子、黄芪为君药，并结合张仲景“微升少火”思想，辨证使用小剂量附子，微升少火，为避免患者长时间使用黄芪虚不受补，壮火食气，将黄芪用桂枝和五爪龙替代，使人体气火阴阳达到平衡状态。周华教授[20]认为慢性心衰病机主要为“阳微阴弦”，即肾阳虚衰阴寒内生，强调由肾治心，将疾病分为早、中、晚三期辨证治疗，临证根据不同时期分别使用鹿角方、鹿红方、鹿芪方进行加减，方中用鹿角、淫羊藿、补骨脂等温阳类药补益肾阳，并佐以女贞子、吴茱萸等中药以滋阴，调补肾阳同时防治壮火散气。陈学忠教授[21]认为慢性心衰病机为脾肾阳虚，治疗上使用大剂量温阳药物温补脾肾，方用茯苓四逆汤加减，方中重用大辛大热之附子、干姜以取其温阳散寒之力，同时以具有益气养阴作用的麦冬、五味子为佐药，以防姜、附燥烈损伤阳气，取“少火生气”之意，根据患者情况配以桃仁、红花、半夏等化瘀消痰，标本兼治，调整阴阳。张登鹏[22]用扶阳气，温心肾法来治疗慢性心衰，其将常规西医治疗(氢氯噻嗪 + 贝那普利 + 比索洛尔)作为对照组，将常规西药治疗 + 扶阳类中药(黄芪、制附子、生地、五味子等)作为实验组治疗慢性心衰，通过心功能情况、6分钟步行距离来评估临床治疗疗效，结果显示西药联合中药治疗后各指标均有明显改善。杜武勋教授[23]认为治疗慢性心衰应从三焦入手，三焦功能失调是心衰发病的关键因素，临床常用疏风药治疗，因风药具有宣通之功效，借其开腠理，通气血，使阳气得以恢复。林教授常用麻黄、细辛、防风、川椒等药物，借其发散、升散等特性通利三焦之气，从而达到祛邪通阳化痰的目的，以此来治疗心衰。

4.2. 中成药治疗

中成药在慢性心衰的治疗上同样起着不可忽视的作用。徐昊杨[24]等通过Meta分析慢性心衰患者使用中成药(如芪苈强心胶囊、温阳利水胶囊、参草通脉颗粒等)后的临床疗效，结果显示，与常规安慰剂或西药治疗相比，采用中成药治疗可有效改善患者心功能指标以及不良反应发生率，从而改善临床疗效。连兰峰[25]等选取74例慢性心衰患者进行前瞻性研究，将患者随机分为对照组与研究组，分别采用常规西医治疗以及西药联合芪参益气滴丸治疗。对比两组治疗前后左心室射血分数(LVEF)、N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)等指标水平，结果证明西药联合芪参益气滴丸治疗效果优于单纯西医治疗。许有恩[26]等通过实验观察芪苈强心胶囊对气阳两虚型CHF的治疗效果。将患者分为对照组及观察组，对照组使用西医治疗，观察组使用西药联合芪苈强心胶囊口服治疗，结果显示，观察组有效率高于对照组，证明芪苈强心胶囊与西药联用对气阳两虚型CHF有确切的疗效。芪苈强心胶囊主要由附子、黄芪、玉竹等主要成分，取少量附子配以玉竹、黄芪等益气温阳，微生少火。

4.3. 中医特色疗法

近年来，临床上除了用中药汤剂来治疗心脏疾病，中医特色疗法如针灸、穴位贴敷、火龙罐等在治疗阳气亏虚类疾病也发挥着重要作用。如邱福山[27]等用温针灸治疗阳虚血瘀型慢性心衰，将患者分为对照组和研究组，分别给予常规针灸和温针灸治疗，观察治疗后患者的明尼苏达评分、心室射血分数、醛固酮等水平的变化，实验结果证明温针灸在治疗阳虚血瘀型心衰效果明显优于常规针灸，对改善患者的心功能有显著作用。吴勇宏[28]等通过观察雷火灸以及雷火灸联合使用药物治疗阳虚型心肾综合征，得出雷火灸相比单纯药物治疗对患者的临床症状有明显改善。两组在治疗前后心功能指标、血清半乳凝素-3、血肌酐、尿素氮、肾功能指标也都有显著改善。李和珍[29]等应用火龙罐辅助治疗因心肺气虚所致的慢性心衰，实验证明使用火龙罐治疗的患者对比未使用火龙罐治疗的患者，临床症状如乏力、气短、喘促等明显好转，各项相关指标如NT-proBNP水平、MLHFQ评分等均有不同程度的改善。潘琳[30]等用中医特色疗法中药热奄包联合刮痧治疗心衰患者，以改善患者的营养情况，其将100例患者分为对照组50例予常规治疗干预，观察组50例在常规治疗基础上同时使用热奄包及刮痧联合治疗，实验结果显示心衰患者采用中医特色疗法干预可改善营养情况，缓解疲乏，提高生活水平，并且安全性高、副作用小，由此可见中医特色疗法通过益气温阳治疗心衰，以取“少火生气”之意。

5. 小结

CHF的发病机制主要是由于交感神经以及肾素–血管紧张素–醛固酮系统(RAAS)的活性过度增高，神经内分泌系统紊乱，以及细胞因子的作用，导致心脏负荷变大、心肌肥厚、心肌收缩力下降等心肌重构的病变[31]。目前临床治疗慢性心衰的方法已经从以往的“金三角”发展到“新四联”，慢性心衰的诊断主要通过心电图、心肌酶谱、血清脑钠肽(BNP)、心肌肌钙蛋白I (cTnI)等进行辅助检查[32] [33]。其症状和体征主要为呼吸困难、咳嗽、下肢浮肿、肝颈静脉回流征等。“少火生气”理论首见于《黄帝内经》，后世诸多医家分别从药物性味，生理、病理之火各个角度有不同的理解。现代医家对于其治疗各种疾病的意义也做出了相应的理论探讨，如糖尿病性骨质疏松症、多囊卵巢综合征、良性前列腺增生、干燥综合征等[34]-[37]。目前临床上治疗慢性心衰通过使用少火之品“微补阳气”，补肾阳以温心阳，兼以活血化瘀利水，标本兼治。运用经典理论探讨慢性心衰的治疗，对临床治疗具有重要的指导意义。

NOTES

^*通讯作者。