修元健康网辨治糖尿病干眼新思路
糖尿病干眼在中医古籍中未见相关记载，根据临床症状，可一定程度上将其归纳于“白涩症”的范畴。白涩症是由于气血津液等精微物质不能上承至目珠，目失所养所致。“脾气散精”功能关系着气血津液等水谷精微物质的正常代谢，若脾气散精功能障碍则气血津液输布异常，不能为组织所利用，变生他证。若脾脏阴液亏虚、湿热碍阻脾阳、痰瘀损伤脾络，将导致脾气散精功能失司，气血津液等精微物质不得布散，发为糖尿病干眼。因此，结合相关文献报道和自身诊治感悟，我们认为脾不散精是糖尿病干眼的重要病机，提出从“脾气散精”理论辨治糖尿病干眼新思路，以期为糖尿病干眼的临床诊疗提供新方法。
血糖升高是血液中的葡萄糖蓄积过多所致。从现代医学的角度来看，葡萄糖为三大营养物质之一，来源于饮食，其消化吸收依赖于消化系统，能满足机体的日常生理需要。因此，血糖可视为“水谷精微物质之一”。中医学有“脾胰同源”之说，胰腺分泌胰液，参与食物中蛋白质、脂肪、淀粉等营养物质的消化过程。胰液中的胰岛素、胰高血糖素等血糖调节激素的正常分泌以及彼此之间的协调平衡关系着血糖的代谢，这些生理过程与脾气散精功能不谋而合。
2.1 脾脏阴液亏虚，脾土失其濡润为病
脾居中焦，滋先天，濡五脏。《灵枢·本神》曰：“脾藏营”，脾中所藏之营包括气和阴两部分，营气转输水谷精微，营阴化血主濡养。众医家将脾中之营归纳为脾阴。脾阴既是脾气发挥散精功能的物质基础之一，也能濡养目珠和脏腑之阴，故《丹溪心法》云：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化……”。饮食失节是导致糖尿病干眼的主要原因。如张介宾《类经》云：“肥者令人内热，甘者令人中满，气积成热。”随着人民生活水平的提高，人们的饮食结构向肥甘厚腻之品转变，过食甘美肥腻之品，易助阳生热，煎灼脾阴。禀赋不足是导致糖尿病干眼的重要原因。《灵枢·本藏》云：“脾脆则善病消瘅易伤。”肾主藏精，为先天之本。若先天肾中阴精亏少，则无法滋养后天脾胃，导致脾土不足，气血津液不得输布，诱发糖尿病干眼。脾阴亏虚，脾土失其濡润致脾不散精，脾阴也无法滋养目珠，日久引起糖尿病干眼。
2.2 湿热蕴伏中焦，脾阳健运失司为病
湿热内蕴是糖尿病诸多证型发病的体质背景，在糖尿病干眼的发展中扮演者关键角色。《温热经纬·薛生白湿热病篇》载：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”脾土不足，津液无力敷布，津液停聚生成水湿，水湿滞留日久，郁而化热，酿生湿热；湿热可由口鼻而入，潜伏于内，伺机发病。湿热内蕴，弥漫中焦，困遏脾阳，脾阳健运失司，进而影响脾主升清之功能。《审视瑶函·白痛》曰：“气分伏隐, 脾肺湿热。”湿热泛于肺脾，致气机怫郁，湿热与气郁合而为患，累积日甚，转而成为致病因素，损及脾、肺，导致脾不散精，气血津液无法通达于肺。肺又通于白睛，肺津干枯，气血津液不得上承至目珠，白睛失其濡润，变生糖尿病干眼。
2.3 痰瘀损伤脾络，精微不得上荣为病
络脉是人体脏腑结构的重要组成部分，发挥着沟通上下内外的生理机能。糖尿病干眼多在糖尿病时间较长或者血糖控制不佳的情况下发生的，符合“久病入络”的特点。糖尿病干眼的发病基础在于脾失健运，气血津液留滞，生成痰瘀，阻滞脾络。络脉本身具有易虚、易滞之特性，痰瘀互结将损害脾络，影响脾络代替脾行使精微物质布散功能和协助脾发挥运化、升清功能。脾络受损，反过来影响脾气散精，形成恶性循环。一方面，痰瘀互结，耗损元气，进一步加重疾病的恶化，加重目珠和脏腑的虚损；另一方面，痰瘀阻滞脾络，脾中清阳不能上煦于目，气血津液不能上输至肺，也无法以灌四旁，肾中精气失其充养，目珠失养，最终导致糖尿病干眼的发病。
《医学衷中参西录》云：“脾阴足自能灌溉诸脏腑”，脾阴亏虚，脏腑、目珠失去其濡养。脾阴又是脾阳发挥生理功能的物质基础，脾阴亏虚，脾阳不足，脾不散精，则水湿内泛，凝聚成痰。脾不散精，津液不得上承至目珠和肺，白睛阴津枯涸，化燥生热，故见目珠干涩灼热。脾阴亏虚，胃阴失其濡润，胃火亢旺，而见消谷善饥、口渴多饮。脾不散精，水谷精微物质流于下焦小肠、膀胱，故小便频数。故糖尿病干眼的治疗当以运脾滋阴，通利水道，一方面扶助脾主运化之功，另一方面促进水谷精微之布散。脾阴即是脾营，脾营又包括气和阴两部分，故脾阴亏虚本质是气阴不足。因此，我们常选用甘淡平和之品以益脾阴、补脾气，以《太平惠民和剂局方》参苓白术散为主方。方中人参、白术补益脾气，恢复脾脏健运之功；扁豆、山药甘平补益脾阴；薏苡仁、茯苓甘淡益脾渗湿。陈皮、砂仁开行气机以通利水道。诸药相合寓补于泻, 补而不燥, 滋而不腻，如此则脾脏阴液得养。
3.2 清热利湿，宣气开郁
太阴脾土喜燥恶湿，湿为阴邪，易伤脾脏阳气，阻遏气机。湿性黏滞，热为阳邪，湿与热合，如油入面，胶着难解，故糖尿病干眼的患者病程缠绵、反复发作，并多见目珠黏腻干涩不爽、烧灼感、白睛微红、分泌物增多等，或伴有头重如裹、油光满面、胸闷气喘、脘痞腹胀、舌苔黄腻、脉滑数等症状。《湿热条辨》言：“湿热之邪始虽外受，终归脾胃”，湿热困遏脾胃，阻滞三焦气机。辛开苦降法是治疗中焦湿热的主要方法之一。辛味药宣畅气机，升扬发散；苦味药清热燥湿，通降向下。两者相合中焦湿热分消走泻，三焦气机循环有序。故以《伤寒杂病论》半夏泻心汤为主方。方中以半夏味辛通调中焦气机，调和阴阳；干姜味辛性热，走而不守，助中气升提；黄连、黄芩味苦性寒，清热燥湿，助中气沉降；人参、炙甘草、大枣健运脾土，助脾散精。诸药合用共奏清热利湿，宣气开郁之功，湿热气郁得消。
3.3 化痰祛瘀，通畅脾络
痰、瘀是糖尿病干眼发病的关键病理因素。脾阴亏虚、湿热困脾均导致脾不散精，气血、津液留而不行，化生痰瘀，浸淫脾络。脾络损伤进一步阻碍水谷精微物质的输布，加重脾不散精，最终目珠、脏腑失养。痰随气行，无所不至，与瘀胶着，也可弥布目珠络脉，故糖尿病干眼的患者可见目珠异物感、疼痛。脾主四肢，痰瘀阻滞，脾络不通，可伴有手足麻木、腿脚无力、舌苔白腻、舌下络脉迂曲、脉弦滑等。痰瘀互化，需化痰、活血并举。然此时正气已虚，不得重用峻烈猛攻之品，需以缓和之品以祛除痰瘀，同时注重扶正。我们常选取《医学正传》中的六君子汤合用《太平惠民和剂局方》中的四物汤。法半夏、陈皮燥湿化痰，人参、茯苓、白术炙甘草健运脾土，顾护正气；当归、白芍、川芎、熟地黄养血活血。佐以穿山甲、鸡血藤活血通络，以通为补，寓补于通，祛邪而不伤正，此则脾气健运，痰瘀自除，脾络通畅。