经方为超胖心衰患者带来“心”活力

患者是个大胖子，多病多难，近15年来反复心衰住院，且越来越难治，住院时间越来越长，本次也是心衰气急明显不能卧床来当地住院。患者期盼能中西医结合来提高疗效，故在控制液量、抗感染、利尿等基础治疗上，选择经方来介入治疗，效果很好。

男，52岁，身高165cm，体重122kg

首诊：2025.1.4

主诉：反复双下肢水肿伴气促15年，再发1月。

现病史：患者15年来反复双下肢水肿，伴气促，严重时需端坐位休息。2014年起因肢肿、胸闷气促加重于当地卫生院多次住院，一般治疗1周左右好转出院。后病情逐渐加重，于2024年起住院1月余才好转出院。1月前再次出现双下肢水肿，休息下感胸闷气促，周身乏力困重，无咳嗽咳痰，无口苦，无恶心呕吐，无腹痛，有腹胀，尿量减少，有怕热，出汗，胃纳尚可，大便每日2次，成形软便。

既往史：27岁时因“肺脓肿”行“肺部分切除术”。10余年前开始体重增长，肥胖问题逐渐加剧，最高到过250斤。有“慢性肾炎”病史10年，长期口服“百令胶囊”。6年前患“急性白血病M3”和“带状疱疹”，已愈。

体格检查：体型肥胖，端坐位，舌淡红，苔白腻，腹部膨隆，如按鼓皮，双下肢重度肿胀，双小腿局部皮肤发红发紫，局部有渗液，测量左小腿围45cm，右小腿围48cm，脉数。

处方：五苓散加生石膏滑石甘草合四味健步汤  3剂

茯苓30g，猪苓20g，泽泻30g，桂枝15g，生白术20g，生石膏20g，滑石20g，甘草5g，丹参30g，淮牛膝20g，浙石斛20g，赤芍20g

二诊：2025.1.8

患者胸闷气促减轻，夜寐改善，夜间高枕卧位休息3小时左右，盗汗，下肢水肿减退。测量左小腿围43.4cm，右小腿围48cm。心超示LVEF37.5%。

处方：效不更方  3剂

原方不变并调整药物剂量，淮牛膝30g，浙石斛30g，赤芍30g

三诊：2025.1.11

患者胸闷气促明显减轻，已能平卧位休息，仍有盗汗。体重111Kg，测量左小腿围42.5cm右小腿围45cm。双下肢肿胀消退，双小腿局部皮肤发红发紫，局部有溃烂渗液，黄脓色，局部有结痂。

处方1：原方5剂

处方2：四妙勇安汤  5剂

金银花50g，玄参30g，当归15g，生甘草10g

四诊：2025.1.18

患者日常活动下无胸闷气急，夜间睡眠好。皮肤溃烂面基本结痂。测量左小腿围42.5cm，右小腿围44cm。

效不更方，继续前方巩固。

《黄帝内经》云：“夫不得卧，卧而喘者，是水气客也。”患者中医主病“心水”，选方经典利水方—五苓散以通阳化气、健脾利水。五苓散调整水液代谢平衡，本案患者肥胖，有怕热、出汗，故用方五苓散加生石膏、滑石、生甘草，含桂苓甘露饮之意（当地没有寒水石）。桂苓甘露饮出自“金元四大家”之一刘河间先生的《宣明论方》，由六一散合五苓散，加石膏、寒水石而成，具有祛暑解热、化气利湿之效。

四味健步汤是黄煌教授经验方，由赤芍、丹参、石斛、怀牛膝四味药物组成的活血化瘀方，主治以腰部以及下肢疼痛为特征的瘀血性疾病。《金匮要略》云“血不行则为水”，《血证论》亦云“水病则累血”，本案患者病久本虚标实，痰浊、水饮、血瘀互患，双小腿局部皮肤发紫肿胀，故选方四味健步汤改善下肢微循环，通利脉道，血水同调。

二诊，相当于服药才三天，症状已经明显减轻，能高枕位入睡，原方不变并加大淮牛膝30g，浙石斛30g，赤芍30g。

三诊，患者服药6剂，胸闷气促症状已有显著改善，能够平卧位入睡。因下肢局部皮肤有破溃渗液流脓，增加处方四妙勇安汤。“四妙勇安金银花，玄参当归甘草加；清热解毒兼活血，热毒脱疽效堪夸”，虽仅四味药，然药简效专。金银花擅治火毒热证，只要是红肿热痛，火毒壅结，就重剂使用，无有不效，王幸福老师的《用药秘传》，吴雄志老师的《中药药证学》均有详细讲到。

仙方活命饮、五味消毒饮、四妙勇安汤均为阳证疮疡的常用方，均有清热解毒之功。三方的不同点在于：仙方活命饮为痈肿初起的要方，除清热解毒之外，还配伍疏风、活血、软坚、散结之品，功能清热解毒，消肿溃坚，活血止痛；五味消毒饮重在清热解毒，其清解之力较仙方活命饮为优，侧重消散疔毒；四妙勇安汤主治脱疽之热毒炽盛者，药少量大力专，且须连续服用。临床需根据辨证选用合适的药方。

1.本案患者中年男性，体型肥胖，慢性肾炎、肺部分切除、白血病等病史，15年来因慢性心功能不全急性加重反复住院，病情逐渐加重致住院时间延长，病势缠绵难愈。此次住院以中西医结合，为改善患者心力衰竭带来“心”活力，也充分体现经方遵循数千年的实践经验，在处理心衰等危重病症上有丰富的经验值得我们学习借鉴，发挥中医药疗效，改善患者生活质量。

2.患者虽然本次住院治疗效果不错，但是，患者基础疾病多，又超胖负荷太大，对健康生活非常不利，接下来需要不断减重维持在较为合适的水平，控制基础疾病，尽量少感染少劳累少心衰急性发作。

—免责声明—

文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊。