性别：男
年龄：65岁
出诊时间：2026年1月8日
北柴胡 24g,黄芩片 9g,姜半夏 20g,党参片(集采) 15g,大枣 10g,炙甘草(集采) 10g,燀苦杏仁 10g,豆蔻 10g,薏苡仁(集采) 60g,滑石粉 30g,淡竹叶 10g,通草 10g,厚朴 15g,茵陈 20g，
中药5付,每日一剂,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,温服
刻诊：昨日空腹血糖7.5mmol/L，餐后血糖9.6mmol/L。全身散在性红疹复发，身痒，以双手皮疹瘙痒为主，色暗红，有少量渗液、脱屑，温水清洗后瘙痒缓解，轻压皮疹处皮肤易红肿，纳寐可，便秘，小便黄。舌暗红，少苔，中有裂纹，边齿痕，脉沉细。
处方：小柴胡汤合三仁汤合升降散加减
北柴胡 24g,黄芩片 9g,姜半夏 20g,党参片(集采) 15g,大枣 10g,炙甘草(集采) 10g,燀苦杏仁 10g,豆蔻 10g,薏苡仁(集采) 60g,滑石粉 30g,淡竹叶 10g,通草 10g,厚朴 15g,姜黄 10g,蝉蜕 6g,炒僵蚕 6g,大黄 10g 后下(不宜久煎)
中药5付,每日一剂,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,温服
刻诊：昨日空腹血糖7.5mmol/L，餐后血糖9.3mmol/L。全身散在性红疹好转，较前光滑，身痒，以双手皮疹瘙痒为主，色暗红，有少量渗液、脱屑，温水清洗后瘙痒缓解，轻压皮疹处皮肤易红肿，纳寐可，大便正常，先成形后烂，小便黄。舌暗红，少苔，中有裂纹，边齿痕，脉沉细。
处方：小柴胡汤加减
北柴胡 24g,黄芩片 9g,姜半夏 20g,党参片(集采) 15g,大枣 10g,炙甘草(集采) 10g,燀苦杏仁 10g,豆蔻 10g,薏苡仁(集采) 60g,滑石粉 30g,淡竹叶 10g,通草 10g,厚朴 15g,姜黄 10g,大黄 10g 后下(不宜久煎),全蝎 6g,蝉蜕 6g
中药4付,每日一剂,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,温服，中药特殊调配 1 次,每天一次,共1次
刻诊：药后手部皮疹消退，全身散在性红疹好转，较前光滑，轻压皮疹处皮肤易红肿，纳寐可，大便正常，先成形后烂，小便黄。舌暗红，少苔，中有裂纹，边齿痕，脉沉细。
处方：小柴胡合三仁汤合升降散
北柴胡 24g,黄芩片 9g,姜半夏 20g,党参片(集采) 15g,大枣 10g,炙甘草(集采) 10g,燀苦杏仁 10g,豆蔻 10g,薏苡仁(集采) 60g,滑石粉 30g,淡竹叶 10g,通草 10g,厚朴 15g,姜黄 10g,大黄 10g 后下(不宜久煎),全蝎 6g,蝉蜕 6g,土茯苓 50g
中药4付,每日一剂,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,温服
六经定位以少阳病枢机不利、正邪分争为主，兼涉阳明里热腑实、太阴脾虚湿蕴。
圆运动分析，患者饮食、休息及血糖问题导致中轴脾胃运化失职，酿生湿热。
湿热壅滞阻碍少阳枢机斡旋功能，人体圆运动左升右降通道堵塞，左路肝气血热升发不畅郁于肌表则为红疹瘙痒，右路肺气湿热降泄不利故见小便黄、大便不畅，整个圆圈气郁、湿阻、热蕴于中焦与肌腠之间。
气血津液逻辑，气机郁滞少阳枢机不利是启动因素，津液代谢失常聚湿化热三焦湿热是核心病理产物，湿热郁久深入血分与血相搏形成瘀热，表现为皮疹色暗红、舌暗红，湿、热、瘀是贯穿始终的病理要素。
主症为全身红疹、瘙痒、渗液脱屑，迁延六月反复发作。关键体征为舌暗红，少苔，边有齿痕，脉弦细，舌暗红少苔提示阴虚血热，边有齿痕为脾虚有湿，脉弦主病在少阳、主气郁，细为阴血不足，血糖偏高佐证内环境湿热或燥热紊乱。特殊反应为温水清洗后瘙痒缓解，非寒证，乃热郁于内，得温水则腠理暂开，气血稍通，郁热得以外泄而暂缓，提示热郁在里。
方解小柴胡汤合三仁汤
小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、大枣组成，为和解少阳、运转枢机的核心方，患者病史迁延反复发作，契合柴胡证病势起伏的病机，柴胡透达少阳郁热，黄芩清泄少阳胆火，半夏、党参、甘草、大枣调理中焦，恢复升降，打开郁闭枢机，恢复圆运动斡旋之力。
三仁汤由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、竹叶、通草、厚朴组成，宣畅气机、清利湿热，对应三焦湿热郁闭病机，杏仁宣利上焦肺气，白蔻仁、厚朴芳香化湿、畅运中焦，薏苡仁、滑石、通草、竹叶渗利下焦湿热，以分消走泄之法给三焦湿热从上宣、从中化、从下利的出路。
加茵陈增强清利肝胆湿热之力，针对血糖控制不佳及皮肤湿热暗红皮疹。
思路为本案无明显畏寒、肢冷、脉沉弱等阳虚证，故未用附子，抓住枢机不利与湿热弥漫核心矛盾，和解少阳调气，分消三焦祛湿，气行则湿化，枢转则热散，体现六经辨证精准定位病位的特点。
病机转归为服药后主症无明显变化，出现便秘，舌象裂纹显现，提示少阳枢机、三焦气机仍未通畅，湿热郁结有化燥、内传阳明腑实趋势，热邪伤阴表现更显著。
方解小柴胡汤合三仁汤合升降散加减
守小柴胡汤和解、三仁汤分消湿热的基础方，合入升降散，由蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄组成，在分消走泄基础上增强升清降浊、通腑泻热之力。蝉蜕、僵蚕轻清宣透，升发郁热，从气分透邪外出，姜黄行气活血、疏通郁结，大黄通腑泻热，引导湿热瘀浊从阳明肠道而下，实现釜底抽薪。
从气血津液层面，此方在调气、化湿基础上，兼顾血分活血与通腑泻浊，达成气、血、湿、热并治，表里分消。
疗效与病机为皮疹好转，大便先成形后烂，腑气已通、湿热得泄，仍小便黄，舌暗红少苔裂纹依旧，脉沉细，病机转为湿热大势已去、余邪未清，瘀热互结、深入血络成为主要矛盾，皮疹色暗红、压之易红肿为瘀热阻于肌肤络脉的表现。
方解小柴胡汤合三仁汤、升降散去僵蚕，加全蝎
维持小柴胡汤、三仁汤、升降散去僵蚕的架构清解余邪，加用全蝎搜风通络、解毒散结，针对久病顽疾、瘀血阻络，治疗重点从气分湿热转向血分络脉，深入脉络剔除瘀热毒邪。去僵蚕因当前病机侧重瘀热入络，以全蝎搜剔之功替代，保留蝉蜕轻透之效。
疗效总结为手部皮疹消退，全身皮疹明显好转，印证前三诊和解、分消、通腑、通络的阶梯式治疗策略准确有效。
当前状态为舌暗红少苔裂纹、脉沉细，阴虚血热、脾虚湿困体质基础未除，为复发隐患。治疗进入巩固期，后续可在清解余邪、疏通络脉同时，逐步加用生地黄、牡丹皮、赤芍养阴凉血，白术、山药健脾益气，改善体质防复发，契合圆运动理论中转动中轴、疏通左右、滋阴配阳，恢复圆运动平和的思路。
- 六经辨证为核心，紧扣少阳病兼三焦湿热核心病机，彰显六经辨证的客观性与精准性。
2. 圆运动思维灵活运用，以小柴胡汤运转少阳枢机为枢纽，三仁汤分消三焦、恢复水液代谢为通路，升降散升清降浊、通达表里增效，全蝎疏通血络清除顽邪，逐次打通圆运动堵点。
3. 气血津液分层论治，以柴胡、黄芩、厚朴、杏仁疏畅气机治气，三仁汤、茵陈、滑石、通草化湿利湿治湿，姜黄、全蝎活血通络、大黄泻热逐瘀治血，全程顾护胃气，关注舌象阴伤表现，为后续调理奠定基础。
4. 贯彻给邪以出路的治法，从上宣发、从中化解、从下渗利、通腑泻下并行，形成立体祛邪攻势。
2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》《林佳明经方实践录第二辑》。算是对自己学习经方9年的一个小结。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
形成了经方六经辨证，注重气机升降出入，兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两本。
编辑丨王 兵
校对丨黄雪妹