此条为太阳中风定名。发热、汗出、恶风、脉缓四症,为桂枝汤证之辨证要点。
第十三条又云:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”不言脉缓,但举四症即用此方。柯韵伯谓“凡中风伤寒,只要脉弱汗出,即是本汤,不必悉具”,临床不必诸症皆备,抓住主症即可。
汗出一症,须辨性状。桂枝汤证之汗,非大汗,也非盗汗,而是自汗、微汗、连绵不断,汗出而热不退。
曹颖甫《经方实验录》载杨兆彭一案:夏夜畏热,开窗而卧,周身热汗,风来适体,半夜冷醒。诊之头有汗,手足心有汗,背汗不多,周身汗亦不多。桂枝、白芍各三钱,甘草一钱,姜枣为引,一剂而瘥。曹氏按:“卫不与营和,乃自汗出;风中肌肉,卫强而营弱。”
许叔微《伤寒九十论》载吴德甫案,脉“关以上浮,关以下弱”,即阳浮阴弱之象。桂枝汤原方,一啜而微汗解,翌日诸苦顿除。
脉缓一症,后人多误读为迟缓。实则缓与紧对看:第三条伤寒“脉阴阳俱紧”,此条“脉缓”,一紧一缓,一实一虚。缓指脉势松弛,非至数缓慢;发热时脉可带数,但必不紧。许叔微“关以上浮、关以下弱”八字,即是缓脉的具体形象。
恶风与恶寒,后人强分:“伤风恶风,伤寒恶寒”。柯韵伯早已驳正:“恶风未有不恶寒者,世俗相传,误人多矣。”二者只是轻重:避风则缓者为恶风,密室重裘仍冷者为恶寒。中风证以恶风为主,亦常兼恶寒,不必在字眼上凿分。
临证多年,笔者认为,对于桂枝汤证也应该重视其腹诊特征。其腹多见腹直肌拘急,右侧尤甚,腹皮薄而按之腹力偏弱;若腹部动脉搏动亢进,则桂枝一类方证之辨别可更有把握。汤本求真《皇汉医学》以“腹皮挛急”为桂枝汤腹证,刘保和先生亦以腹动亢进为桂枝剂依据之一。切脉之后,再按腹部,虚实自明。
桂枝汤与麻黄汤之分界,第十六条说得明白:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。”桂枝走肌腠,桂芍等量,一发一收,借啜粥温覆取“遍身漐漐微似有汗”;麻黄走皮毛,无汗、身痛、脉紧,温覆发汗,不须啜粥。章虚谷谓“邪汗既出,津液耗伤,反不足以化正汗,故又啜粥以助正汗”。两方之别,主要看汗之有无、脉之缓紧、身痛轻重。
此方应用至广。
岳美中治张姓少女,发热半年余,体温高达四十度,渴不多饮,二便自调,发热恶风,脉浮缓,时有汗出。诊为中风证未罢、营卫失和,桂枝汤三剂而愈。
刘渡舟治阵发性发热汗出,属第54条“时发热自汗出”之旨,投桂枝汤数剂而愈。
大塚敬节治一妊娠两月妇人,头痛低热,持续十余日,脉浮弱,投桂枝汤五日而体温复常。
福建刘少轩治一青年渔民,因汗后潜水致常年自汗,玉屏风散、桂枝加黄芪皆不效,予桂枝汤原方,清晨睡醒时服,食热粥助汗,一剂汗止。
柯韵伯亦谓“常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢,随手而愈”。
数案证治各异,病机皆不离营卫不和。
本方应用禁忌。
赵绍琴先生有案:患者本风热犯肺之扁桃体炎,前医误作风寒,桂枝汤催汗,随即壮热三十九度有余,咽红肿腐,神昏谵语,几至不救,赖凉营透热挽回。
门诊见汗出恶风,先问三事:口渴否,咽痛否,舌红否。有一项属实热,桂枝汤便当收手。风温初起亦汗出恶风,误用则生变。
桂枝汤证之要点有三:汗是自汗微汗、连绵不断;脉是浮缓而寸浮尺弱;腹是皮薄肌急、腹动偏亢。再记口渴、咽痛、舌红者不可与,一张桂枝汤,便可活用。
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