作者/赵笠潼
乍看之下，参苓白术散与便秘似乎存在矛盾。该方通常用于脾虚湿盛所致的便溏，与便秘本是截然相反的两种情况。然而，在一次偶然的诊疗机缘中，我将二者结合使用，并取得了一定成效。现将当时的辨证思路分享如下，供同道参考。
患者为女性，于夏季就诊。初见时即显一派寒象：时值七月，气温较高，她却身着长袖长裤。就座时，因座椅为金属材质，患者自觉凉意明显，要求加垫椅垫。
辨证思考：在未进行舌脉诊察之前，通过此表象推测已提示阳气衰弱的可能性较大。
患者主诉长期便秘，大便干，排便无力。自述长期服用一种含黄芪、桃仁的保健口服液，并时常自行按摩手阳明大肠经。借助上述两种方法，排便无力感可稍缓解，排便次数亦略有增加。
辨证思考：此时仍倾向于气虚便秘之判断。
脉诊：双手脉象沉软，尤以右手寸部肺脉为著，浮、中、沉取均难以触及；右关脾脉弱；双尺脉较它部更弱且沉。
辨证思考：提示肺气严重不足，推动乏力，脾胃虚弱运化推动无力，且肾气肾阳亦虚，动力匮乏。
舌诊：舌体偏薄，舌质淡，苔极少，舌中至舌根可见连贯裂纹。
辨证思考：符合脾肾两虚之舌象。
患者另述畏寒明显骨头缝怕风，胃纳不佳，小便频数、量多、色清。平素易思虑忧愁。
辨证思考：这些症状与舌脉相互印证，支持肺、脾、肾三脏俱虚之病机。
1. 常规辨证：患者以排便无力、便干、肺脉极弱为主症，辨证属气虚便秘，通常可选用黄芪汤类方加减。兼见小便清长频多，则需兼顾温补肾阳肾气，可考虑金匮肾气丸之类。
2. 用参苓白术散的契机：
患者肺脉近乎无，肺气虚弱尤为突出，故治疗应首重肺。患者平素易思虑忧愁过度情志极则伤脾伤肺。突然联想到“提壶揭盖”之法（喻指肺气宣降如壶盖启闭，肺气不宣则下窍不通，可致二便不利），以此衍生个人理解肺气极度不足导致气机推动无力停滞闭阻，气机不畅，且肺与大肠相表里便秘问题则出现。肺为水之上源，其功能失调，亦会导致水液失调。
患者极度怕冷自觉骨头缝怕风，甚至金属板凳都不愿意坐。除了常规阳虚外，结合脉象及其他症状可得与气虚的存在，气与卫气皆有温煦温养全身的生理作用，当选择补肺气补阳气的治疗手段。
笔者曾自服参苓白术散，发现药后小便转黄、次数减少，反而出现便溏。由此推测，该方对水液分布具有调节作用，能影响津液在大小便之间的输布。患者小便量多，而大便又偏干燥，说明水液分布在二者不平衡，此病核心之一是要调节水液分布问题。
患者脾虚食欲不振，正可借参苓白术散“培土生金”，通过健脾以益肺，同时调节水液代谢。
综合来看，患者虽表现为便秘，但其本质为肺脾气虚、水液分布失调，肺卫不足，不足以卫外温阳。故选用参苓白术散健脾益肺、调节水道，反较单纯补气通便更为贴切。
3. 治疗方案：因患者要求服用中成药，故予参苓白术散（每日三次，每次一包）合金匮肾气丸（取金水相生且助阳气之意）（每日两次，每次25粒水丸），暂开一周。
一周后复诊，患者自述排便无力感明显改善。切诊可见肺脉已由无转有，提示肺气来复，药已中病。 舌象方面，舌苔略显微黄，考虑温药稍过，略有化热之象。故嘱停服金匮肾气丸，仅继续服用参苓白术散一周，并建议逐步停用自购的黄芪，桃仁口服液。
便秘已基本缓解，患者亦已停用口服液。遂嘱停服参苓白术散，建议继续以按摩肺经、大肠经作为日常调理，以巩固疗效。
本案提示，参苓白术散可用于治疗因肺气不足、脾胃虚弱、津液分布失常所致之便秘，尤其适用于伴见小便清长频多、大便偏干而无力排出者。其机制可能与“培土生金”、调节水液代谢有关，体现了中医“异病同治”与整体调节的思路。
关于该方对二便水液平衡的具体调节机制，仍有待进一步临床观察与理论探讨，望与各位同仁共同深入交流。
（后记：本医案是笔者于2023年7月至8月诊治的，在2023年年底笔者于街上偶遇此患者，遂询问身体现状，询问后得知该患者已经好转，不需要药物辅助便可正常顺利排便。）