虚劳是中医内科中的重要病证，指多种慢性虚弱性疾病的总称，又称“虚损”。叶天士在《临证指南医案》中对虚劳的论述极为精深，认为虚劳的形成多因先天禀赋不足，或后天失养，或久病耗伤，导致气血阴阳亏虚。叶氏治疗虚劳，擅长辨明阴阳气血亏虚的不同证型，运用血肉有情之品填精益髓，注重脾肾双补，强调“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，形成了独特的学术思想体系。本文将系统梳理叶天士治疗虚劳各类证型的医案，探析其辨证思路与用药规律。

一、阴虚证治

阴虚证是虚劳中最常见的证型之一，叶天士认为“阴虚者，当以甘酸化阴”，注重运用滋阴养血、填精补髓之法。

1.1 精髓亏虚，奇经失养

案例：王二二案。患者二十二岁，此少壮精血未旺，致奇脉纲维失护。叶天士引《内经》之语：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。今纳谷如昔，当以血肉充养。”方用牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓、茯神、枸杞、当归、湖莲、芡实。此案展示叶天士治疗精髓亏虚的典范思路：运用多种动物骨髓填补肾精，此即“血肉有情之品”填精益髓之法。牛羊猪三髓并用，增强填精补髓之力；枸杞、当归养血滋阴；茯神、湖莲、芡实健脾益肾，收涩固精。全方配伍精当，体现了“精不足者补之以味”的治疗原则。

案例：温三二案。患者三十二岁，阴虚督损，叶天士处以六味加麋角胶、秋石、川石斛膏。六味地黄丸滋阴补肾，加麋角胶温补督脉，秋石滋阴降火，石斛膏养胃阴，此案展示了在滋阴基础上兼顾督脉损伤的思路。

1.2 阴虚劳嗽，津液消烁

案例：陈十七案。患者十七岁，疠劳在出幼之年，形脉生气内夺。冬月可延，入夏难挨，由真阴日消烁，救阴无速功，故难治。叶天士处以两仪煎。人参益气，熟地滋阴，两仪之名取其阴阳相生之意。此案显示青少年疠劳病情较重，叶天士亦承认“难治”，但仍积极处以两仪煎以期阴阳并补。

案例：陈二一案。患者二十一岁，春病至夏，日渐形色消夺。是天地大气发泄，真气先伤，不主内守，为损怯之症。不加静养，损不肯复，故治嗽治热无用。交节病加，尤属虚象。脉左数甚，肛有漏疡，最难全好。叶天士处以熟地、炒山药、建莲、茯苓、猪脊筋。此案辨明春令阳气升泄为诱因，真阴先伤为本，故治疗仍以滋阴固涩为主。

1.3 气阴两虚，燥热内生

案例：徐四一案。患者清金润燥热缓，神象乃病衰成劳矣。男子中年，行走无力，寐中咳逆，温补刚燥难投。叶天士处以天冬、生地、人参、茯苓、白蜜。此案辨明气阴两虚，燥热内生，故用药以甘润为主，天冬、生地滋阴润燥，人参、茯苓益气健脾，白蜜润肺和中。温补刚燥之品不可投用，以免助火伤阴。

1.4 阴虚血热，液耗精损

案例：黄二六案。患者阴伤劳损，叶天士处以清阿胶、鸡子黄、生地、麦冬、麻子仁、炙甘草、南枣。此方即黄连阿胶汤去黄连、黄芩、鸡子黄、阿胶为主药，滋阴养血；生地、麦冬增强滋阴之力；麻子仁润燥通便；炙甘草、南枣调和脾胃。全方重在滋阴养血，清热之力较弱，适合阴虚血热但热象不甚者。

1.5 气阴两伤，脾胃虚弱

案例：某案。患者摄阴得效，佐以益气，合补三阴之脏，叶天士处以人参、熟地、炒杞子、五味、牛膝炭、建莲、炒山药、芡实。此案显示气阴两虚的治法，人参益气，熟地、枸杞滋阴，五味收敛固涩，牛膝炭强腰膝，建莲、山药、芡实健脾益肾，收涩固精。

1.6 阴虚阳亢，盗汗潮热

案例：钱案。患者阳外泄为汗，阴下注则遗，二气造偏，阴虚热胜。脑为髓海，腹是至阴，皆阳乘于阴。然阳气有余，益见阴弱，无以交恋其阳，因病致偏，偏久致损。坐功运气，阴阳未协，损不肯复，颇为可虑。今深秋入冬，天令收肃，身气泄越，入暮灼热，总是阴精损伤而为消烁耳。叶天士处以川石斛、炒知母、女贞子、茯神、糯稻根、小黑穭豆皮。复诊又处丸方：人参、河车、熟地、五味、莲肉、山药、茯苓，食后逾时服六神汤。此案辨明阴阳两虚，以阴虚为主的病机，治疗先以清润滋阴，继以丸药缓图。

1.7 肺肾阴虚，气阴两伤

案例：张六七案。患者有年呼气颇和，吸气则胁中刺痛，是肝肾至阴脏络之虚。初投辛酸而效，两和肝之体用耳。大旨益肾当温，复入凉肝滋液，忌投刚燥。叶天士处以大熟地、天冬、枸杞、柏子霜、茯苓、桂圆肉、女贞子、川斛，蜜丸。此案显示叶天士治疗肝肾阴虚的思路：益肾温润，凉肝滋液，忌用刚燥。熟地、枸杞、天冬填补肾阴；女贞子、川斛养阴清热；柏子霜、茯苓安神；桂圆肉养血安中。全方温润平和，不燥不寒。

1.8 真阴不足，虚火上炎

案例：徐案。患者今年长夏久热，伤损真阴。深秋天气收肃，奈身中泄越已甚，吸短精浊，消渴眩晕，见症却是肝肾脉由阴渐损及阳明胃络，纳谷减，肢无力。越人所云阴伤及阳，最难充复。诚治病易，治损难耳。叶天士处以人参、天冬、生地、茯神、女贞、远志、钟乳石。此案辨明阴伤及阳的病机，叶天士感叹“治病易，治损难”，说明虚损之证治疗困难，需长期调理。

1.9 先天不足，精血亏耗

案例：程二十案。患者二十岁，少年形色衰夺，见症已属劳怯。生旺之气已少，药难奏功，求医无益。食物自适者，即胃喜为补。扶持后天，冀其久延而已。叶天士处以鱼鳔、湖莲、秋石、芡实、金樱子。此案显示叶天士对先天不足虚劳的治疗态度：药物难奏全功，主要依靠食物调养，扶持后天之本。鱼鳔填精，莲、芡实、金樱子健脾固涩，秋石滋阴降火。

1.10 老年虚损，气血衰惫

案例：周七十案。患者七十岁，脉神形色，是老年衰惫，无攻病成法。大意血气有情之属，栽培生气而已。每日不拘，用人乳或牛乳，约茶盏许，炖暖入姜汁三分。叶天士处以人乳或牛乳炖暖姜汁，此为食疗之法，以血肉有情之品栽培生气，体现了叶天士重视食疗治疗虚损的思想。

1.11 骨蒸潮热，阴虚内热

案例：某女案。患者交夏潮热口渴，肌肤甲错，此属骨蒸潮热。叶天士处以生鳖甲、银柴胡、青蒿、黄芩、丹皮、知母。此即清骨散之变方，鳖甲、银柴胡、青蒿清虚热；黄芩、丹皮、知母清热泻火。骨蒸潮热为阴虚内热之重证，非清热泻火所能奏效，需清虚热与滋阴并用。

1.12 先天不足，天癸未至

案例：汤女案。患者天癸未至，人暮寒热。此先天真阴不足，为损怯延挨之病，腹膨减食，治在太阴厥阴。叶天士处以熟白术二钱、生厚朴一钱、当归二钱、丹皮一钱半、淡黄芩一钱、生鳖甲五钱。叶天士自注：“此一通一补之法，白术补太阴，厚朴通阳明，当归补厥阴，丹皮泄少阳，黄芩清气分之热，鳖甲滋血分之热也。”此案展示叶天士治疗先天不足的独特思路：攻补兼施，通补并用。

1.13 阳升风动，阴虚热证

案例：陈十二案。患者十二岁，稚年阴亏阳亢，春阳化风地升，暮热晨汗，肌柔白，脉数虚。非客邪清解，仿仲景复脉法，本方去姜、桂，加甘蔗汁。此案显示叶天士治疗小儿阴虚阳亢的思路：仿复脉汤法，去辛温之姜桂，加甘蔗汁甘润生津。

1.14 阴虚火旺，遗精早泄

案例：曹十三案。患者十三岁，肌肉苍赤，脉小数疾。童真阴未充长，囊下肛前，已有漏卮。阳独升降，巅窍如蒙。常与壮水制火，犹虑变幻损怯。叶天士处以生六味去萸肉，加生白芍、黄柏、知母、人中白，蜜丸。六味地黄丸滋阴，加黄柏、知母清热泻火，人中白清热降火，白芍敛阴。此案显示治疗童子阴虚火旺的思路：壮水之主，以制阳光。

1.15 肺肾阴虚，痰嗽不止

案例：施三二案。患者尺垂少藏，唾痰灰黑，阴水内亏，阳火来乘，皆损怯之萌，可冀胃旺加餐耳。年岁已过三旬，苟能静养百天，可以充旺。叶天士处以熟地、天冬、川斛、茯神、远志、山药、建莲、芡实、秋石，猪脊髓丸。此案显示叶天士对肺肾阴虚的治疗思路：滋阴填精，化痰止咳，静养百天。

1.16 阴虚劳嗽，气阴两伤

案例：张案。患者劳烦，夏秋气泄而病，交小雪不复元。咽中微痛，血无华色。求源内损不藏，阴中之阳不伏，恐春深变病。叶天士处以熟地炭、清阿胶、川斛浸白天冬、秋石二分。此案显示阴虚劳嗽的病机：内损不藏，阴中之阳不伏，故用熟地炭、阿胶滋阴，川斛、天冬养阴润燥，秋石引火归元。

1.17 阴虚阳浮，咽喉不利

案例：许三二案。患者阴伤及阳，畏风外冷，午后潮热，舌绛渴饮，刚峻难进。腰脊坠，音哑心嘈。姑与柔阳滋液，叶天士处以首乌、枸杞、天冬、黑穭豆皮、茯神、建莲。此案显示阴伤及阳的治法：柔阳滋液，忌用刚峻之品。

1.18 阴虚劳嗽，春夏加重

案例：宋案。患者劳损三年，肉消脂涸。吸气喘促，欲咳不能出声，必踞按季胁，方稍有力，寐醒喉中干涸，直至胸脘。此五液俱竭，法在不冶。援引人身脂膏为继续之算，莫言治病。鲜河车、人乳汁、真秋石、血余炭。此案为重证虚劳，叶天士承认“法在不冶”，但仍处以鲜河车、人乳汁等血肉有情之品以延续生命，体现了叶天士仁心仁术。

二、阳虚证治

阳虚证在虚劳中亦较为常见，叶天士认为“阳虚者，当以甘温益气”，注重运用温阳益气、健脾补肾之法。

2.1 阳气虚弱，奇脉失养

案例：卢案。患者有形血液，从破伤而损，神气无以拥护。当此冬令藏阳，阳微畏寒，奇脉少津。乏气贯布，行步欹斜，健忘若愤，何一非精气内夺之征？将交大雪，纯阴无阳，冬至一阳来复，也见此离散之态。平素不受暖补，是气元长旺。今乃精衰气竭之象，又不拘乎此例也。叶天士处以人参、鹿茸、归身、炒枸杞、茯苓、沙苑。此案显示阳虚精亏的病机：冬令阳微畏寒，奇脉失养，故用鹿茸、参归等温阳益气养血。

2.2 阳虚寒盛，虚劳重证

案例：孙四二案。患者四十二岁，形躯丰溢，脉来微小，乃阳气不足体质。理烦治剧，曲运神机，都是伤阳之助。温养有情，栽培生气，即古圣春夏养阳，不与逐邪攻病同例。叶天士处以青囊斑龙丸。斑龙丸由鹿茸、鹿角胶、鹿角霜、茯苓、熟地、苁蓉、补骨脂、五味子组成，为温补肾阳之名方。

2.3 阳虚精亏，奇经失固

案例：某二十案。患者二十岁，少壮形神憔悴，身体前后牵掣不舒。此奇经脉海乏气，少阴肾病何疑。叶天士处以淡苁蓉、甘枸杞、当归、牛膝、沙苑、茯苓。此案显示奇经脉海乏气的治法：温润通补，奇经八脉空虚，非一般草木之品所能奏效，需用苁蓉、枸杞等温润之品。

2.4 阴阳两虚，调治艰难

案例：某案。患者阴阳二气不振，春初进八味，减桂之辛，益以味、芍之酸，从阳引阴，兼以归脾守补其营，方得效验。兹当春升夏令，里虚藏聚未固，升泄主令，必加烦倦。古人谓寒则伤形，热则伤气。是当以益气为主，通摄下焦兼之。仿《内经》春夏养阳，秋冬养阴为法，非治病也，乃论体耳。夏季早服青囊斑龙丸方法，鹿茸、鹿角霜、鹿角胶、赤白茯苓、熟地、苁蓉、补骨脂、五味子，晚服归脾去木香，加枸杞子。此案展示叶天士根据季节调治虚劳的思路：春夏养阳，秋冬养阴，早服温阳，晚服养阴。

2.5 阳虚宫冷，不孕症

案例：王氏案。患者凡女科书，首篇必论调经，既嫁必究孕育。结缡十载，未能得胎。病在至阴之脏，延及奇经八脉。述经迟晨泄，心若摇漾，得食姑缓，肛疡久漏，都属下损。叶天士处以人参、麋茸、紫石英、茯苓、当归、补骨脂，枣艾汤泛丸。此案展示叶天士治疗虚寒不孕的思路：温补肾阳，暖宫种子。

2.6 肾阳不足，虚火上炎

案例：汪氏案。患者女科首列调经，今经不调和，耳鸣心漾，汗出，畏恐神痹，两足皆冷兼浮肿。冬至节交，病甚于前。都因肝肾内怯，阳不交阴所至，叶天士处以薛氏加减八味丸，淡盐汤送三钱。此案显示肾阳不足、虚火上炎的治法：引火归元，用加减八味丸。

2.7 精亏阳痿，奇经空虚

案例：万二七案。患者二十七岁，诊脉数，左略大，右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，有梦情欲则遗，自病半年，脊椎六七节骨形凸出。自述书斋坐卧受湿，若六淫致病，新邪自解。验色脉推病，是先天禀赋原怯，未经充旺，肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力，乃筋骨间病，内应精血之损伤也。叶天士处以人参、鹿茸、枸杞炒黑、当归、茴香炒黑、紫衣胡桃肉、生雄羊内肾。叶天士强调：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应。桂附刚愎，气质雄烈，精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣。至于丹溪虎潜法，潜阳坚阴，用知、柏苦寒沉著，未通奇脉。余以柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血。”此段论述精辟地展示了叶天士治疗虚损的独特理念：忌用桂附刚燥，忌用知柏苦寒，主张柔剂阳药通奇脉，血肉有情填精血。

2.8 阳虚劳嗽，气短喘促

案例：尹四九案。患者四十九岁，中年衰颓，身动喘嗽，脉细无神，食减过半。乃下元不主纳气，五液蒸变粘涎。未老先衰，即是劳病。叶天士处以人参、坎气、紫衣胡桃、炒菟丝子、茯苓、五味、炒砂仁、山药浆丸。此案展示肺肾两虚、肾不纳气的治法：补肾纳气，温润化痰。

2.9 老年肾虚，冲气上逆

案例：金七十案。患者七十岁，寤则心悸，步履如临险阻，子后冲气上逆。此皆高年下焦空虚，肾气不纳所致，叶天士处以八味丸三钱先服四日，继以淡苁蓉、河车胶、紫石英、小茴、杞子、胡桃肉、牛膝、五味、茯苓、沙苑、补骨脂、桑椹子，红枣肉丸。此案显示老年肾虚、冲气上逆的治法：先服八味丸引火归元，继以血肉有情温补肾阳。

三、阴阳并虚证治

阴阳并虚是虚劳中的复杂证型，叶天士擅长运用阴阳双补之法。

3.1 阴阳两虚，冲气上逆

案例：施案。患者冲气贯胁上咽，形体日渐枯槁，此劳伤肝肾而成损怯。由乎精气不生，厥气上逆耳。议以通阳摄阴，冀其渐引渐收，非见病治病之方法矣。叶天士处以苁蓉、熟地、五味、枸杞、柏子霜、茯、桑椹子、砂仁、青盐，羊肉胶丸。此案展示通阳摄阴的治法：阴阳双补，佐以通阳。

3.2 阳虚背寒，阴虚烦热

案例：王三十案。患者三十岁，阳虚背寒肢冷，阴虚火升烦惊，宿病偏伤不复，总在虚损一门。镇摄之补宜商，叶天士处以早用薛氏八味丸，晚归脾去芪、木香。此案显示阴阳两虚的治法：早服八味丸温补肾阳，晚服归脾丸健脾养血。

3.3 肝肾阴损，奇经无气

案例：某案。患者肝肾损伤，八脉无气，未老衰惫大著。姑议通阳守阴一法，俟明眼裁之，叶天士处以淡苁蓉、熟地炭、鹿角霜、五味子、肉柏子仁、茯苓。此案展示通阳守阴的思路。

3.4 精泄过多，阴阳俱损

案例：王二九案。患者二十九岁，摇精惊恐，肝肾脏阴大泄，阳不附和。阴中百脉之气，自足至巅，起自涌泉，以少阴之脉始此。欲使阴阳歙阖，譬诸招集溃散卒伍，所谓用药如用兵。叶天士处以熟地、枸杞、当归、五味、远志、龟板、鹿鞭、羊肉。此案以生动的比喻说明治疗阴阳俱损的难度，需用重剂血肉有情之品。

3.5 气阴两虚，春夏加重

案例：某二四案。患者二十四岁，阴伤及阳，加以春夏大地阳气主泄，真无内聚，形神痿靡。大凡热必伤气，固气正以迎夏至一阴来复，叶天士处以人参、熟地、五味、炒山药、芡实、建莲。此案展示气阴两虚的治法：益气养阴，固涩精气。

3.6 阴阳两虚，中焦虚寒

案例：张二四案。患者二十四岁，脏阴久亏，八脉无力，是久损不复。况中脘微痛，脐中动气，决非滋腻凉药可服。仿大建中之制，温养元真，壮其奇脉，为通纳方法，叶天士处以人参生于术、炙草、茯苓、熟地、淡苁蓉、归身、白芍、真浔桂、枸杞、五味，蜜丸。此案展示虚劳阴阳两虚、中焦虚寒的治法：仿大建中汤温养中焦，通补奇经。

3.7 脾胃虚弱，气血不足

案例：某十九案。患者十九岁，善嗔，食减无味，大便溏泻，三年久病，内伤何疑。但清内热，润肺理嗽，总是妨碍脾胃。思人身病损，必先阴阳致偏。是太阴脾脏日削，自然少阳胆木来侮。宗《内经》补脏通腑一法，叶天士处以四君子加桑叶、炒丹皮。复诊因“脉症乃损伤已极，草木焉得振顿”，乃“益气少灵，理从营议”，用景岳理阴煎法，参入镇逆固摄。此案展示虚劳脾胃虚弱、气血不足的治法：先健脾益气，继以养营固摄。

3.8 阳虚自汗，气阴两伤

案例：张案。患者汗多亡阳，是医人不知劳倦受寒，病兼内伤，但以风寒外感发散致误。淹淹半年，乃病伤不复。能食者以气血兼补，叶天士处以人参、白术、茯苓、沙苑、苁蓉、归身。此案显示误治后气阴两伤的治法：益气养血。

3.9 气阴两虚，脾胃虚弱

案例：吴三六案。患者三十六岁，虚损，至食减，腹痛，便溏。中宫后天为急，不必泥乎痰嗽缕治，叶天士处以异功散去术，加炒白芍、煨益智仁。此案显示虚损脾胃虚弱、中焦虚寒的治法：健脾温中，固涩止泻。

3.10 脾肾阳虚，上损及胃

案例：杨氏案。患者背寒心热，胃弱少餐，经期仍至，此属上损，叶天士处以生地、茯神、炒麦冬、生扁豆、生甘草。此案展示上损及胃的治法：养阴润肺，清热生津。

3.11 脾胃虚弱，气短喘促

案例：时二十案。患者二十岁，脉细，属脏阴之损。平素畏寒怯冷，少年阳气未得充长。夏令暴泻，是时令湿热，未必遽然虚损若此。今谷减形瘦步履顿加喘息，劳怯显然，当理脾肾。早服加减八味丸，晚服异功散。此案显示脾肾两虚的治法：早服补肾，晚服健脾。

3.12 营卫不和，寒热往来

案例：某案。患者由阴损及乎阳，寒热互起，当调营卫，叶天士处以参芪建中汤去姜、糖。此案展示营卫不和的治法：调和营卫，建中补虚。

3.13 下损及中，脾胃虚弱

案例：某案。患者入夏发泄主令，由下损以及中焦，减谷形衰，阴伤及阳，畏冷至下。春季进河车、羊肉温养固髓方法，积损难充，不禁时令之泄越耳。古人减食久虚，必须胃药。晚进参术膏，早用封固佐升阳法，叶天士处以鹿茸、鹿角霜、熟地、菟丝子、人参、茯苓、韭子、补骨脂、胡桃、枸杞、柏子霜，蜜丸。参术膏方：人参、于术各四两，另用泉水熬膏。此案展示下损及中、脾胃虚弱的治法：早晚分服丸膏，温补脾肾。

3.14 脾肾兼虚，气短便溏

案例：李二九案。患者二十九岁，劳怯，形色夺，肌肉消，食减便滑，兼痰呛喉痛。知医理者，再无清咽凉肺滋阴矣。病人述心事操持病加，显然内损关系脏真。冬寒藏阳，人身之阳升腾失交收藏失司，岂见病治病肤浅之见识。据说食进逾时，必有痛泻。经言：食至小肠变化屈曲肠间有阻，常有诸矣。凡汤药气升，宜丸剂疏补，叶天士处以资生丸食后服，晨服人参、坎气、茯苓、黑壳建莲、五味、芡实、山药浆丸。此案展示脾肾兼虚的治法：丸剂缓补，资生健脾。

3.15 脾肾阳虚，夜尿频多

案例：杨案。患者发堕于少壮之年，能食不化，噫气，小便淋浊，便粪渐细。少年脾肾损伤，宜暖下焦以醒中阳，叶天士处以济生丸三钱开水送下。此案展示脾肾阳虚的治法：温补脾肾，固涩下元。

3.16 脾肾阴虚，久劳不复

案例：陈十八案。患者十八岁，阴损于下，中焦运阳亦弱 见症少年损怯，先天不充，以后天维续，但食少难化。腻滞勿用，由阴损及阳，叶天士处以双补丸。此案展示阴损及阳的治法：双补脾肾。

3.17 脾肾气虚，久劳不止

案例：某案。患者久劳，食减，便溏不爽，气短促，叶天士处以异功加五味子。此案展示脾肾气虚的治法：健脾益气，固涩止泻。

3.18 脾肾两虚，咳嗽不止

案例：蔡案。患者久嗽气浮，至于减食泄泻，显然元气损伤。若清降消痰，益损真气。大旨培脾胃以资运纳，暖肾脏以助冬藏，不失带病延年之算，叶天士处以异功散，另服熟地炭、茯神、炒黑枸杞、五味、建莲肉、炒黑远志，山药粉丸。此案展示虚劳久嗽的治法：健脾温肾，培土生金。

3.19 脾肾双虚，营卫不和

案例：叶三一案。患者三十一岁，病损不复，八脉空虚。不时寒热，间或便溏。虽步居饮食如常，周身气机尚未得雍和。倘调摄失慎，虑其反复。前丸药仍进，煎方宗脾肾双补法，叶天士处以人参、茯苓、广皮、炒沙苑、益智仁、炒菟丝饼。此案展示脾肾双补的思路。

四、胃虚呕泻证治

胃虚呕泻是虚劳中的常见证型，叶天士主张以健脾和胃为主。

案例：华二八案。患者二十八岁，劳损，加以烦劳，肉消形脱，潮热不息，胃倒泄泻，冲气上攻则呕。当此发泄主令，难望久延。叶天士处以人参、诃子皮、赤石脂、蒸熟乌梅肉、新会皮、炒白粳米。此案展示胃虚呕泻的治法：健脾固涩，降逆止呕。

五、阴虚阳浮兼胃阴虚证治

阴虚阳浮兼胃阴虚是虚劳中的复杂证型，叶天士擅长甘酸化阴。

案例：吕案。患者冲年久坐诵读，五志之阳多升。咽干内热，真阴未能自旺于本宫。诊脉寸口动数，怕有见红之虑。此甘寒缓热为稳，不致胃枯耳，叶天士处以生地、天冬、女贞、茯神、炙草、糯稻根须。此案展示阴虚阳浮的治法：甘寒滋阴，清热生津。

案例：杜二一案。患者二十一岁，阴精久损，投以填纳温润。入夏至晚火升，食物少减，仍属阴亏。但夏三月，必佐胃药，叶天士处以参须、麦冬、五味、茯神、建莲、芡实。此案展示阴精久损的治法：填纳温润，佐以胃药。

案例：许案。患者脉左坚，上下直行，精损，热自升降，叶天士处以细生地、玄参心、女贞、川斛、糯稻根须。复诊处以甜北沙参、天冬、炒麦冬、茯神、阿胶、秋石。又处以人参、麦冬、生甘草、扁豆。此案展示精损热升的治法：滋阴清热，益气养胃。

案例：胡四三案。患者四十三岁，补三阴脏阴，是迎夏至生阴。而晕逆，欲呕，吐痰，全是厥阳犯胃上巅，必静养可制阳光之动。久损重虚，用甘缓方法，叶天士处以金匮麦门冬汤去半夏。此案展示久损重虚的治法：甘缓养阴，培土制木。

案例：王春半案。患者春半，寐则盗汗，阴虚，当春阳发泄，胃口弱极。六黄苦味未宜，用甘酸化阴法，叶天士处以人参、生地、五味、炙草、湖莲、茯神。此案展示盗汗阴虚的治法：甘酸化阴，益气固表。

六、营虚证治

营虚证以营血不足为主，叶天士擅长运用建中法。

案例：某二一案。患者二十 一岁，诵读身静心动，最易耗气损营，心脾偏多，不时神烦心悸，头眩脘闷，故有自来也。调养溉灌营阴，俾阳不升越，恐扰动络血耳，叶天士处以淮小麦、南枣肉、炒白芍、柏子仁、茯神、炙草。此案展示营阴不足、心脾两虚的治法：养心安神，滋阴润燥。

案例：某四十案。患者四十岁，脉弦，胁痛引及背部，食减，此属营损传劳，叶天士处以桂枝木、生白芍、炙草、归身、茯神、生牡蛎、煨姜、南枣。此案展示营损传劳的治法：调和营卫，安神潜阳。

案例：某三十案。患者三十岁，脉软，不嗜食，腰酸无力，咳，烦劳，营虚所致，叶天士处以当归、生白芍、桂枝木、茯苓、炙草、饴糖、煨姜、南枣。此即小建中汤的变方，展示建中补营的思路。

案例：汪案。患者脉左小右虚，背微寒，肢微冷，痰多微呕，食减不甘。此胃阳已弱，卫气不得拥护。时作微寒微热之状，小便短赤，大便微溏，非实邪矣。当建立中气以维营卫，东垣云：胃为卫之本，营乃脾之源。偏热偏寒，犹非正治，叶天士处以归身米拌炒、桂枝木、白芍炒焦、人参、南枣。此案展示建立中气、调和营卫的思路。

案例：陆案。患者劳伤阳气，不肯复元。秋冬之交，余宗东垣甘温为法，原得小效。众楚交咻，柴、葛、积、朴是饵。二气散越，交纽失固，闪气疼痛，脘中痞结，皆清阳凋丧。无攻痛成法，唯以和补，使营卫之行，冀其少缓神苏而已，叶天士处以人参、当归、炒白芍、桂心、炙草、茯神。此案展示误治后阳气大伤的治法：甘温和补。

案例：汪案。患者劳倦阳伤，形寒骨热，脉来小弱，非有质滞着，与和营方，叶天士处以当归、酒炒白芍、炙草、广皮、煨姜、大枣。此案展示劳倦阳伤的治法：和营调卫。

七、劳伤心神证治

劳伤心神是虚劳中的重要证型，叶天士擅长养心安神。

案例：程案。患者脉左甚倍右，病君相上亢莫制，都因操持劳思所伤。若不山林静养，日药不能却病，叶天士处以鲜生地、玄参心、天冬、丹参、茯神、鲜莲肉。此案展示劳心伤神的治法：滋阴清热，养心安神。

案例：颜三四案。患者三十四岁，操持思虑，心营受病，加以劳力泄气，痰带血出，脉形虚小，右部带弦。议用归脾汤减桂圆、木香、白术，加炒白芍、炒麦冬。复诊以滋清制亢之剂，理心之用，以复五液，叶天士处以人参、生地、天冬、麦冬、丹参、茯神、灯心、竹叶心。此案展示劳伤心神的治法：先归脾汤健脾养心，继以滋阴清热。

八、中虚证治

中虚证以脾胃虚弱为主，叶天士擅长运用建中法。

案例：某案。患者神伤精败，心肾不交。上下交损，当治其中，叶天士处以参术膏，米饮汤调送。此案展示上下交损、治其中的思路。

案例：华三七案。患者三十七岁，春深地气升，阳气动，有奔驰饥饱，即是劳伤。《内经》劳者温之，夫劳则形体震动，阳气先伤。此温字，乃温养之义，非温热竞进之谓。劳伤久不复元为损，《内经》有损者益之之文。益者，补益也。凡补药气皆温，味皆甘，培生生初阳，是劳损主治法则。春病入秋不愈，议从中治。据述晨起未纳水谷，其咳必甚，胃药坐镇中宫为宜，叶天士处以金匮麦门冬汤去半夏。此案展示虚劳治法的基本原则：温养甘补，治从中焦。

案例：徐二七案。患者二十七岁，虚损四年，肛疡成漏，食物已减什三，形瘦色黄。当以甘温培中固下，断断不可清热理嗽，叶天士处以人参、茯苓、山药、炙草、芡实、莲肉。此案展示虚损肛漏的治法：甘温培中，固涩下元。

案例：某案。患者积劳，神困食减，五心热，汗出。是元气虚，阴火盛。宜补中，叶天士处以生脉四君子汤。此案展示气虚阴火的治法：益气养阴，清热除烦。

案例：杨二八案。患者二十八岁，内损，阴及阳分，即为劳怯。胃弱少纳，当以建中汤加人参，叶天士处以小建中汤加人参。此案展示阴损及阳、脾胃虚弱的治法：建中补虚。

案例：朱二七案。患者二十七岁，既暮身热，汗出早凉，仍任劳办事。食减半，色脉形肉不足，病属内损劳怯，叶天士处以人参小建中汤。此案展示内损劳怯的治法：小建中汤益气建中。

案例：杨三二案。患者三十二岁，知饥减食，外寒忽热，久病行走喘促，坐卧稍安，此劳伤不复。议从中以益营卫，叶天士处以九蒸冬术、炙甘草、煨姜、南枣。此案展示劳伤不复的治法：益气健脾，调和营卫。

案例：汪三九案。患者三十九岁，此劳力伤阳之劳，非酒色伤阴之劳也。胃口消惫，生气日夺，岂治嗽药可以奏功，叶天士处以黄芪建中汤去姜。此案展示劳力伤阳的治法：黄芪建中益气。

案例：仲三八案。患者三十八岁，久劳内损，初春已有汗出，入夏食减，皆身中不耐大气泄越，右脉空大，色痿黄。衰极难复，无却病方法，议封固一法，叶天士处以人参、黄芪、熟于术、五味。此案展示衰极难复的治法：益气封固。

案例：严二八案。患者二十八岁，脉小右弦，久嗽晡热，着左眠稍适。二气已偏，即是损怯。无逐邪方法，清泄莫进，当与甘缓，叶天士处以黄芪建中去姜。复诊建中法颇安，理必益气以止寒热，叶天士处以人参、黄芪、焦术、炙草、归身、广皮、白煨、升麻、煨柴胡。此案展示久嗽损怯的治法：甘缓益气，建中固本。

案例：王二六案。患者二十六岁，脉大而空，亡血失精，午食不运，人暮反胀。阴伤已及阳位，缠绵反复至矣，叶天士处以归芍异功散。此案展示亡血失精的治法：健脾养血。

案例：刘女案。患者十六岁，天癸未至，颈项瘿痰，入夏寒热咳嗽。乃先天禀薄，生气不来，夏令发泄致病。真气不肯收藏，病属劳怯，不治，叶天士处以戊己汤去白术。此案展示先天不足劳怯的治法：调和肝脾。

案例：某案。患者阳伤背寒，胃伤谷减，叶天士处以小建中汤。此案展示阳伤背寒的治法：建中温阳。

案例：某案。患者畏风面冷，卫外阳微，叶天士处以参芪建中去姜，加茯神。此案展示卫阳虚弱的治法：益气固表。

案例：华二十案。患者二十岁，此劳怯损伤不复之病，已经食减便溏，欲呕腹痛。二气交伤，然后天为急，舍仲景建中法，都是盲医矣，叶天士处以建中汤去糖，加人参。此案展示二气交伤的治法：建中调阴阳。

九、肾气不纳证治

肾气不纳是虚劳中的危重证型，叶天士擅长补肾纳气。

案例：尹四九案。患者四十九岁，中年衰颓，身动喘嗽，脉细无神，食减过半。乃下元不主纳气，五液蒸变粘涎。未老先衰，即是劳病，叶天士处以人参、坎气、紫衣胡桃、炒菟丝子、茯苓、五味、炒砂仁、山药浆丸。此案展示下元不纳的治法：补肾纳气。

十、气血郁滞证治

虚劳日久可导致气血郁滞，叶天士擅长活血化瘀。

案例：王案。患者久客劳伤，气分痹阻，则上焦清空诸窍不利。初病在气，久则入血。身痛目黄，食减形瘦。由病患及乎元虚，攻补未能除病。思人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜。若再延挨，必瘀滞日甚，结为腑聚矣，叶天士处以旋覆花汤加桃仁、归须、萎皮。此案展示气滞血瘀的治法：活血化瘀，宣通气机。

十一、肝肾冲任皆虚证治

肝肾冲任皆虚是虚劳中的复杂证型，叶天士擅长填补冲任。

案例：郁氏案。患者失血咳嗽，继而暮热不止，经水仍来，六七年已不孕育。乃肝肾冲任皆损，二气不交，延为劳怯。治以摄固，包举其泄越，叶天士处以鲜河车胶、黄柏、熟地、淡苁蓉、五味、茯神，蜜丸。此案展示肝肾冲任皆损的治法：填补下元，摄固精气。

十二、劳力伤脾胃证治

劳力伤脾胃是虚劳的常见原因，叶天士擅长健脾益气。

案例：屠二八案。患者二十八岁，劳力伤阳，延三年，损伤延及中宫，状如反胃。诸气欹斜，交会失序，遂有寒热，脱力损伤脾胃，牛属坤土，当以霞天膏，叶天士处以霞天膏。此案展示劳力伤阳的治法：健脾养胃。

十三、劳伤经脉证治

劳伤经脉导致四肢百骸失养，叶天士擅长温经通络。

案例：朱十二案。患者十二岁，奔走之劳，最伤阳气。能食不充肌肤，四肢常自寒冷。乃经脉之气不得贯串于四末，有童损之忧，叶天士处以苁蓉、当归、枸杞、茯苓、川芎、沙苑，黄鳝一条为丸。此案展示经脉阳气不足的治法：温经通络。

案例：邢四四案。患者四十四岁，努力伤，身痛无力，叶天士处以归桂枝汤去姜，加五加皮。此案展示劳伤经脉的治法：调和营卫。

结语

综观叶天士虚劳医案，其学术思想可归纳为以下几点：

其一，病机根本在脾肾。叶天士认为虚劳无论阴虚、阳虚，最终多累及脾肾两脏。脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，精血所藏。故治疗虚劳始终以脾肾双补为根本大法。

其二，辨证首分阴阳。同是虚劳，有阴虚、阳虚、阴阳两虚之不同，治疗迥异。阴虚者甘酸化阴，阳虚者甘温益气，阴阳两虚者则阴阳双补。辨证精确，用药方能中的。

其三，注重血肉有情。叶天士擅长运用动物药填精益髓，如牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓、鹿茸、鹿角胶、鹿角霜、麋角胶、河车、羊肉、虎骨等，此即“形不足者补之以味”之意。

其四，主张丸散缓图。虚劳多为慢性病，非旦夕可愈，叶天士多采用丸剂膏方缓缓调理，如斑龙丸、虎潜丸、资生丸、参术膏等，使药力持久，积渐收功。

其五，强调脾胃为本。叶天士深知脾胃为后天之本，无论何种虚损，都要顾护脾胃之气。建中法是治疗虚劳的重要方法，小建中汤、黄芪建中汤等经常化裁使用。

其六，重视季节调养。叶天士根据季节变化调整治疗方案，春夏养阳，秋冬养阴，早服温阳，晚服滋阴，体现“天人相应”的整体观念。

其七，反对滥用攻伐。叶天士批评滥用寒凉攻伐之品，指出“虚劳无速功”，治疗需耐心细致，缓缓图之。

总之，叶天士治疗虚劳，以“补虚培元”为核心思想，辨证精细，用药精当，特别擅长运用血肉有情之品填补精髓，这一学术经验至今仍有重要的临床指导意义。

本篇文章来源于微信公众号: 熊医师成长记