导读：李广是肖相如老师的六期弟子。本文他以方剂加减为切入点，分享寒温合参研读经典的心得体会，希望能为各位读者朋友们带来一些新的思考和启发。
伤寒与温病方加减方法管窥
《伤寒论》（含《金匮要略》）为百病立治则之基，《温病条辨》或补伤寒于温热病治法之遗缺。虽曰二者分属伤寒、温病体系，然于方剂加减，皆因证立方、证变方变，温病于伤寒有传承，亦有创见，或有未尽之意。此处试以五类典型方剂，管窥其配伍规律，简析其用法关联，品咂经典余味。
（一）《金匮要略》四加减桂苓五味甘草汤：温化寒饮，随证应变
桂苓五味甘草汤为治 “支饮误治，气冲饮动” 之方，原文载其加减皆围绕 “寒饮移动，阳气受损”，谨遵“病痰饮者，当以温药和之”大旨。
原方证：“青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”，方以茯苓、桂枝、五味子、甘草为基，温阳化饮、降逆平冲，治气冲之标。
一加减（去桂加干姜细辛）：“冲气即低，而反更咳、胸满者”，气冲已平，故去桂枝（通阳化气之品，无气冲则不需）；加干姜（温运中阳，散寒化饮）、细辛（温肺散饮，止咳除满），直击饮邪犯肺，此去通脉之品，增温肺之药，靶点精准。
二加减（加半夏）：“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，为支饮也，冒者必呕”，支饮壅滞胸中，故加半夏（辛温燥烈，燥湿化痰、降逆止呕），去胸中水饮，平抑冲降”。
三加减（加杏仁）：“水去呕止，其人形肿者”，饮邪溢于皮肤，加杏仁（宣利肺气，通调水道），去皮肤水饮；因“其人血虚”，避麻黄之辛温发汗（恐发汗伤血），尽显辨证用药之慎。
四加减（加大黄）：“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面”，饮郁化热，故加大黄（苦寒泻下，清泻胃热），寒热并用，兼顾阳气不足之本与胃热之标，方药配伍无空洞冗余之弊。
其加减之优，在随饮邪病位、从化定药，以温化不伤正为要，针对寒饮证，温阳化饮之力专而不杂。其更胜者，自首次去桂之后，只加不减一气呵成，三次增益，紧追病证变化，虽用药单一而恰如其分。
（二）《温病条辨》五加减正气散：温化通利，兼以消导
五加减正气散本于藿香正气散，去辛温发表之药，余“藿香、厚朴、陈皮、茯苓”以为基，针对 “中焦湿郁”，随湿邪从化、兼夹定加减，原文载其五变：
一加减（加杏仁、神曲、麦芽、茵陈、大腹皮）：“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽”，去紫苏、白芷（无表邪，无需解表）、桔梗（上焦非急，不必提挈）；加杏仁利肺与大肠之气（助三焦升降），神曲、麦芽升降脾胃（助运化），茵陈宣湿郁清湿热（温病湿易化热）；藿香用梗（走中不走外），大腹皮、茯苓用皮（诸皮皆凉，泻湿热）。湿郁气机宜宣通，然以开宣代温通，避温燥伤阴。
二加减（加防己、薏苡仁、大豆黄卷、通草）：“湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊”，湿已入里，去藿香叶（用梗理中）；加防己、薏苡仁清热利湿（通利关节治身痛），大豆黄卷清利湿热（透伏湿），通草导湿从小便出。湿滞经络宜通利，以清利代温通，防湿郁化热，此防己配薏苡仁有伤寒麻黄配薏苡仁之意。
三加减（加滑石、杏仁）：“秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热”，湿郁酿热，加滑石清热利湿，杏仁（宣通肺气）。湿滞气机，治以宣利。
四加减（加草果、山楂、神曲）：“秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓”，寒湿偏甚，加草果辛温燥湿（用量仅一钱，防助热），山楂、神曲、麦芽消食导滞（湿食互结）。草果用量最轻，兼顾温病忌燥，湿邪亦不可温燥太过。
五加减（加苍术、谷芽、大腹皮）：“秽湿着里，脘闷便泄”，湿久伤脾阳，加苍术燥湿健脾（温而不燥），谷芽健脾开胃，大腹皮祛湿消胀。“脾湿宜温运”，以柔润代温燥，避伤阴液。
（三）比较分析
治湿核心不同：伤寒以“温化寒饮、护持阳气”为核心，用药多辛温（干姜、细辛、半夏），虽有大黄之苦寒，亦以温药为主；
温病以“温化通利、顾护阴液”为核心，用药味杂而量少（苍术、杏仁、滑石），虽有草果之辛温，亦控制用量，避温燥伤阴。
兼证处理不同：伤寒兼证多为“饮邪迁移”（如饮犯肺、胃），用药直对病位；温病兼证多为“湿夹食、湿化热”（如湿食互结、湿郁酿热），用药增消食、清热之品，更贴合温病病因特点。
体质兼顾不同：伤寒兼顾“血虚”等体质，仅调整用药（如弃麻黄而用杏仁）。
温病兼顾“阴液易伤”体质，全程用药避燥（如用茯苓皮、苍术代茯苓、干姜），此为温病对伤寒用药思路的细化与拓展。
（一）《伤寒论》小柴胡汤：和解少阳，调枢机兼顾虚实
小柴胡汤为“少阳病”主方，原文载：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，方用柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣，和解少阳、调畅枢机：
加减规律：若渴，去半夏（辛燥伤津）加栝楼根（清热生津）；若腹中痛，去黄芩（苦寒伤脾）加芍药（柔肝缓急）；若胁下痞硬，去大枣（甘温壅滞）加牡蛎（软坚散结）；若心下悸、小便不利，去黄芩加茯苓（利水宁心），若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝（温散表邪）。
核心思路：以运少阳枢机为要，寒温并用、补泻兼施，方后加减随证治之，兼顾气血稍虚之本。
（二）《温病条辨》青蒿鳖甲汤：养阴透热，清阴分兼顾正邪
青蒿鳖甲汤为 “温病后期，邪伏阴分” 主方，原文载：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者”，方以青蒿、鳖甲、生地黄、丹皮、知母为基，养阴透热、清退虚热。
配伍逻辑：青蒿入阴分搜邪、出阳分透热，鳖甲滋阴潜阳、引药入阴，生地黄补阴液之耗，知母、丹皮清热泻火以助透热。
继承与创见：承伤寒邪在半表半里宜和解，以卫气营血而论，小柴胡汤和解气分，此方和解营阴；前者用人参、甘草益气，此方用生地滋阴，似有填补伤寒“虚热证”治法之助益。
（三）比较分析
青蒿鳖甲汤虽曰治热邪伏藏阴分，所谓鳖甲引入、青蒿领出者，实质是甲类潜阳芳香透热，又辅以知母清热，丹皮泻火，生地养阴，小柴胡汤以柴胡清少阳之热，黄芩泻少阳之热，半夏平寒热而和阴阳，因其“血弱气尽”而有参甘姜枣补之。前者在目标在解营阴之热，后者在运少阳枢机，小柴胡汤不善治阴分虚热，此方多养阴之力。
（一）《伤寒论》甘草泻心汤：和胃消痞，益气和中顾寒热
甘草泻心汤为 “胃气虚弱，寒热错杂痞证”主方，原文载：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安”，方以半夏泻心汤为基，重用甘草（益气和中），黄芩、黄连清热，干姜、半夏散寒降逆，大枣、人参健脾。
加减要义：痞满甚者加枳实理气，下利甚者加白术、茯苓健脾，心烦甚者加竹叶、栀子清热，皆不离 “补脾胃、调寒热”。
（二）《温病条辨》人参泻心汤：清热化湿，益气扶正顾湿热
人参泻心汤为 “湿热内陷，胃气虚弱” 主方，原文载：“湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓”，方以甘草泻心汤为基，去大枣（甘温壅滞助湿），加白芍（柔肝缓急护阴），人参益气，黄芩、黄连清热燥湿，干姜、半夏辛开散结。
继承与创见：承伤寒 “痞证辛开苦降、益气和中”，然伤寒治 “寒热错杂”，温病治 “湿热内陷”；伤寒用大枣甘温，温病用白芍柔润，突破 “痞证仅在脾胃”，兼顾湿热蒙蔽心包（神识如蒙），温病尚有人参泻心之变椒梅汤，以治厥阴寒热格拒。
（三）比较分析
人参泻心汤化湿力薄（湿盛需加藿香、厚朴），用连姜以泻心，枳实以除满，颇具创见，然已失辛开苦降之旨，不如甘草泻心汤平调寒热周全。
（一）《《伤寒论》炙甘草汤：阴阳双补，复脉定悸
炙甘草汤证：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”，其核心病机为阴血亏虚，阳气不足—— 伤寒后期，邪伤正气，或汗、吐、下太过，耗伤阴血，阳气亦随之受损。阴血亏虚则脉失濡养，阳气不足则脉失温通，故见脉结代（脉律不齐，时有歇止）；阴阳两虚，心神失养，故见心动悸（心悸不安）。
此方亦见于《金匮要略・血痹虚劳病脉证并治》，治“虚劳不足，汗出而闷，脉结悸”，进一步拓展其应用范畴，凡属“阴阳两虚”之虚劳心悸、脉结代者皆可选用。
柯琴在《伤寒来苏集》中所言：“炙甘草汤，仲景治伤寒脉结代，心动悸之方 也。…… 地黄、麦冬、阿胶、麻仁，阴药也；桂枝、生姜、清酒，阳药也；人 参、甘草，气血双补之药也。阴阳并调，气血同补，故能复脉定悸。”
（二）《温病条辨》加减复脉汤：滋阴养液，柔肝复脉
加减复脉汤出自《温病条辨・下焦篇》，原文载：“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。若脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。” 其核心病机为温病后期，阴液大亏—— 温病热邪易伤津液，病至下焦，耗伤肝肾之阴，阴液亏虚则脉失濡润，故见脉细促（脉细如丝，节律急促）；阴虚生内热，虚热扰心，故见心中憺憺大动（心悸剧烈），可见此方专为温病后期 “纯虚无邪，阴液耗竭”而设，为“复脉汤之变局”。
加减复脉汤，即炙甘草汤去桂枝、生姜、人参、大枣、清酒，加白芍也。去桂枝、生姜之辛温，恐助热也；去人参、大枣之甘温，恐壅滞也；去清酒之辛热，恐燥伤也；加白芍之酸苦，以柔肝养阴，缓急止痛，故能治阴虚阳亢之脉细促、心中大动。
（三）比较分析
二者皆以“复脉”为核心功效，皆认识到 “脉之正常运行，赖阴血之濡养”，故均以生地黄、麦门冬、阿胶、麻仁等滋阴养血药为基础，针对脉律失常（结代、细促）而设，体现“滋阴复脉”之共同思路；
二者皆以“扶正”为治疗原则，炙甘草汤扶正以“阴阳双补”，加减复脉汤扶正以 “滋阴养液”，皆遵循“虚则补之”之理，无一味攻邪之药，针对“虚证”而治，此必纯阴虚，若阳亦虚则无以化气复脉矣，徒增滋腻尔；
二者皆以炙甘草为君药，取其 “益气和中、缓急复脉”之功，《神农本草经》言甘草 “主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒”，炙用则益气之力更著，为复脉之关键。
（一）《伤寒论》三承气汤：分轻重，辨燥结顾胃气
三承气汤为“阳明腑实证”主方（此处不论桃核承气汤），据“燥结轻重、痞满燥实有无”加减。
调胃承气汤（大黄、芒硝、炙甘草）：“燥实为主，痞满较轻”（蒸蒸发热，心烦），芒硝软坚，甘草护胃，缓下不伤正。
小承气汤（大黄、枳实、厚朴）：“痞满为主，燥实较轻”（潮热，腹满），枳朴理气，轻下除痞满。
大承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴）：“痞满燥实俱备”（腹满痛拒按），枳朴倍量，峻下除重症。
核心逻辑：“据燥结、痞满定药味剂量”，紧扣 “阳明腑实”，急下燥结以存胃气保津液。
（二）《温病条辨》五承气汤：扩范围，顾阴液兼脏腑
五承气汤以三承气汤为基，针对“腑实兼他脏腑热邪”、“腑实兼阴亏”。
护胃承气汤（大黄、知母、丹皮、生地黄、玄参、麦冬）：腑实兼阴亏，加增液汤滋阴，有承伤寒麻子仁丸润下之意，以凉润代温润。
宣白承气汤（大黄、瓜蒌皮、生石膏、杏仁）：腑实兼肺热，加石膏、杏仁清宣，承伤寒 “通腑宣肺”，以清宣代温宣。
导赤承气汤（大黄、芒硝、生地黄、赤芍、黄连、黄柏）：腑实兼心火，加黄连、赤芍清心，此以通腑清心，桃核承气汤则为破瘀醒神之法。
牛黄承气汤（安宫牛黄丸、大黄）：腑实兼热入心包，加安宫牛黄丸开窍，开芳香清解以开窍之法。
增液承气汤（大黄、芒硝、生地黄、玄参、麦冬）：腑实兼阴大亏，以“增水行舟”，创“以补为通”之法。
（三）比较分析
皆以大黄涤荡肠胃，燥实则加芒硝，痞满则加枳朴。温病五承气汤将通腑与宣肺、清心、开窍、滋阴诸法相结合，拓展临证应用范围。温病方加减甚大，已失承气之法，不如伤寒方（如大承气汤峻下）直接；伤寒方不善治腑实兼阴亏，不及温病方滋阴之巧。所谓失承气之法者，因诸多思虑，似求面面俱到，于承气主线反有不虞之失，后世用经方加减多有此失，为胸无定见之故。
温病承伤寒甚多，创见亦多，总以“随证治之”“扶正祛邪” 之理，如五加减正气散承温化寒湿饮之法，增以芳香宣化，兼之以消导通利，青蒿鳖甲汤承和解少阳之意；创“养阴透热”之途，其大变泻心之法，或可有益于湿陷中焦诸疾，加减复脉汤虽有其名而无其实，合入滋阴之类而已，五承气汤虽失承气汤大意，亦有通腑之用。温病用方巧思曲意如书生执笔，用药多清润力薄，为温邪伤阴而设，伤寒方多直截了荡如将军舞戈，用药温通雄厚，于理可钤百病，而似无湿热、虚热治法。二者一者立根基，一者补空缺，相辅相成。此处仅少列温病师法伤寒之范例，以探中医治病变化之法轨。
END
不止咳喘！温病方药亦可巧治杂病
领悟温病透法，巧治湿热皮肤病
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