胆胃同治，中正不偏：正胆汤在消化、神志、眩晕诸证中的运用

正胆汤的临床应用

作者/孙朝宗

本文摘自《孙朝宗医论集》（2008）

介绍：孙朝宗（1938-2019）男，山东德州人，主任医师，山东中医药大学兼职教授、研究生导师，全国名老中医药学术经验继承工作指导老师，山东德州孙氏中医世家第四代传人。出身于中医世家，祖传五世，孙老自幼随师爷学习，中学毕业后拜德州针灸名家苏兆仪为师。山东中医学院中医专科毕业后，又向德州名医黄芝芗、马巨川等诸多中医前辈请教；后侍诊于刘惠民、周凤梧、张镜人等。著有《孙鲁川医案》《经方方法论》《经方临证录》《奇经八脉证治方论》等。

余尝读《医学衷中参西录》“呕吐篇”见：“有因胆倒而呕吐不止者。续名医类案，许宣治一儿十岁，从戏台倒跌而下，呕吐苦水，绿如菜汁，许曰：此‘胆倒’也，胆汁倾尽则死矣。方用温胆汤加枣仁、代赭石，正其胆腑，可名正胆汤，一服呕止。……按此证甚奇异，附载于此，以备参考。”

余早年在临床治疗时，经常发现类似病例，每以此方治疗而获效应者，今已不可胜计也。长期临床治疗发现它的疗效优于温胆汤，临床治疗更加广泛，20世纪80年代，余曾发表过短文《正胆汤临床应用》(《山东中医杂志》)，引起过一些学者的注意。

言其胆，性情刚健中正，不偏不倚，遇事善于决断。

故经云：“凡十一脏取决于胆也。”

况胆又为少阳之经，少阳主枢，以司疏泄，一旦枢机不利，就会出现“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺恐人将捕之”，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。这种病态又具体表现于胆气郁滞、胃失和降两个方面。

寻绎正胆汤的方义特点，就是根据这其中的道理，通过理气解郁，和降胃逆以达到化痰、降浊、和中、补虚之目的。方中以陈皮、枳实理气开郁。半夏、云苓以燥湿化痰。竹茹、赭石以清泄降浊。

赭石，专入心、肝、胆经，有镇逆气，养阴血之特点，张锡纯指出：“其性微凉，能生血兼能凉血，善降痰涎而止呕吐，尤善通燥结。”

甘草、枣仁以补虚扶正。枣仁一药，味酸性收，其所主治，多在心、肝(胆)之经。《黄帝内经》指出：“心苦缓，急食酸以收之，肝苦急，以酸泻之。”言酸枣仁味酸，能养心益肝，故为治虚烦不眠之要药。《本草经疏》指出：“枣仁得木之气而兼土化，故其实酸平，仁则兼甘，气味匀齐，其性无毒。”又说：“专补肝胆，以复醒脾，以其类也。”

方药组成“既不偏任温燥以劫液，又不偏用清润以助痰。”中正不偏是其特长。

临床凡胃脘痛、汗出、惊恐、心悸、抽搐、腹胀、腹泻、呃逆、呕吐、胁痛、头痛、不眠、胃不和、卧不安、眩晕，哭泣、喜笑无常等证，加减得宜，无不随手取效。

病案举例

1.反胃(幽门梗阻)

孙某某，男，44岁。农民。1959年9月20日初诊。

经常脘痛呕吐。近因子女婚事，思虑过度，又饮酒失节，食后半日，胃中嘈杂不适，所食之物，全部吐出，腥臭难闻，吐后则以为快。经医院检查，诊为“幽门梗阻”。前来门诊：面色苍老，胸脘滞满，心中烦热，不得安寐，大便4日未行，小便黄短，脉象滑数，舌红少苔。

辨证治疗：饮食失节，痰热郁滞，胃气有升无降，此属“反胃证”。治当清热化痰，降逆和胃，方以正胆汤加味。

处方：陈皮25g，半夏25g，云茯苓18g，竹茹15g，枳壳25g，生赭石30g，枣仁15g，黄连12g，吴茱萸6g，旋覆花18g，黄芩12g，甘草12g，生姜9g。

上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮取汁1杯，日分2次温服。

二诊：9月26日。上方连服6剂，呕吐逐渐停止，胸中滞满或减轻，心中烦热减不足言，寐意依然欠佳。唯大便甚少，再三思之，唯通大便，病或可瘥。

处方：陈皮15g，半夏15g，枳壳、枳实各15g，竹茹12g，赭石30g，瓜蒌30g，大黄6g，芒硝6g，焦楂24g，炙杷叶24g，白芍15g，甘草10g，内金12g。

上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，日分2次温服。

三诊：9月29日。上方连服3剂，大腹漉漉作响，泻下大便两次，而胸中滞满已宽，心中烦热已蠲，寐意转酣，再步上法调之，小其制剂以善后。

处方：炒枳壳9g，半夏9g，竹茹9g，云茯苓12g，白芍9g，甘草6g，生姜6g。

上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，日分2次温服。3剂。

2.胁痛(慢性胆囊炎)

董某某，男，46岁，干部。1986年12月7日初诊。

久患慢性胆囊炎，每服丹栀逍遥丸缓解。迩来宴会频多，又不可躲避，饮食不节，胸脘痞胀，右胁作痛，频发呕吐，甚则吐出食物残滓，有时并吐出酸苦黄绿苦水，再服逍遥丸，有时缓解，有时无效，特来门诊。

刻下症：上脘中脘痞滞作痛，拒按，右胁下按之亦痛，精神倦怠，心中烦热，甚则心中悸动不安，夜眠不宁，脉来弦滑，舌红苔黄腻。此胆胃气滞，疏降失司，法当和降胃气并化滞畅中，疏胆理气并彻郁火为治。

处方：胡黄连12g，吴茱萸6g，陈皮30g，半夏30g，云茯苓30g，竹茹10g，枳实(炒)30g，赭石20g，枣仁30g，鸡内金20g，槟榔20g，山楂30g，炒莱菔子20g，神曲10g，麦芽10g，炒大黄10g，瓜蒌子20g(打)，生甘草10g。

上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，分2次温服。

二诊：12月10日。上药服3剂，大便泻下3次，腥臭难闻，胸脘痞胀显消大半，呕吐止，但上脘按之尚痛，右胁下按之亦痛，心悸稍安，烦热仍未得除。再步上方以开胸除气，并彻郁火。

三诊：12月15日。上药续进5剂，胸宇显宽，脘痞已消大半，右胁下痛止，心中烦热得彻而可安寐。再以上方加减并佐和络消滞之法调之。

处方：陈皮15g，半夏15g，云茯苓15g，枳实15g，白芍9g，赤芍9g，竹茹10g，枣仁15g，川楝子12g，甘草6g，生姜6g。

上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，日分2次温服。

3.失眠

战某某，男，41岁，技术员。1989年4月6日初诊。

经常失眠，约有5年余。近来宿疾复作，甚则一夜不得睡眠，心中烦热，躁动不安，头目眩晕，纳呆，胃脘不舒，泛泛欲恶，夜半发烦尤甚，胸膈尤为满闷，脉来弦细，舌质偏红，舌苔白腻，中部略黄。

辨证治疗：本例气血两虚，痰湿阻于中脘，夜半发烦尤甚，乃阳不入于阴也，治以和胃化湿，流畅气机，方中佐以交泰丸，引阳入阴。

处方：陈皮20g，半夏20g，云茯苓20g，甘草10g，竹茹10g，炒枳实20g，赭石20g，生枣仁30g，黄连6g，肉桂1g，瓦楞子20g，佛手柑15g，远志10g，荷梗10g，生姜6g，丝瓜络20g。

上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，日分2次温服。忌食黏滑腥臭之品。

二诊：4月14日。上方连服6剂，胸膈显宽，胃纳较前舒适，亦不泛泛欲恶，但心中烦热，躁动尚未安定，睡眠似有好转，头目有时眩晕，脉未较前好转，再宗上方，加重降气通腑。

处方：陈皮20g，半夏25g，云茯苓20g，竹茹20g，炒枳实30g，赭石30g，生枣仁40g，黄连6g，肉桂1g，瓦楞子30g，佛手柑15g，远志10g，荷梗20g，瓜蒌30g，槟榔10g，炒莱菔子30g，生姜6g。

上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，日分2次温服。

三诊：4月24日。上方连服7剂，肠腑已通，气机调畅，胸脘宽舒，眩晕已止，心中烦热躁动得安，食欲较前增加，睡眠较前好转，精神振作，效不更方，续进。

四诊：5月6日。上方断续服药6剂，诸证悉平，睡眠转酣。停药观察。

4.前额胀痛

魏某某，男，52岁，德州市郊农民，1981年9月2日初诊。

患前额胀痛已8年，虽经多方治疗，不效。余用头痛熏蒸法治之亦不效。细询之：8年前因身受冤屈不得申诉，敢怒而不敢言，饮酒失控，酣睡3日，起则前额胀痛，至今其痛不愈，所服西药及中成药无算，已形成顽疾，也就无意治疗，迩来痛甚，前来试治。目前：前额胀痛，陷脉紧急，扪之不热，甚则呕吐黄绿苦水，吐后痛减，经常恶心，胃脘不舒，脉来弦滑，舌正。

辨证治疗：综合脉证，证属少阳、阳明风火相煽，风热郁结于前额，或眉棱骨处。前用风寒头痛熏蒸之法所以不效，乃风热郁结也，方用东垣选奇汤与正胆汤调之，不知有效否。

处方：羌活6g，黄芩8g，防风6g，生甘草6g，生姜6g，半夏12g，葱白6g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，枣仁12g，白芷10g。

上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，日分2次温服。

二诊：9月7日。上方连服5剂，前额痛略减。东垣曾经指出：“前额胀疼，非半夏不能疗。”高巅之上，唯风可到，前贤亦云：“犹鸟巢高巅，宜射而去之。”今宗之。

处方：羌活6g，黄芩8g，防风6g，生甘草6g，生姜6g，半夏20g，葱白6g，枳实10g，陈皮10g，竹茹10g，枣仁15g，白芷10g，川芎9g，全蝎6g，炒大黄6g，赭石15g。

上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，日分2次温服。

三诊：9月13日，上药又连服5剂，8年前额胀痛竟除，今特来告之云：“先生真神医啊！”余说：“我非神医，真神医乃东垣先生也。”停药。

5.胆倒证

付某，58岁，1976年9月10日初诊。

有胃病史，经常脘痞，不欲饮食，3个月前患呕吐，甚则呕吐苦水，绿如菜汁，西药治疗略减，半月后又复发，呕吐甚于以前，在某医院诊断为胃炎；神经性呕吐。继续服药，迄今3个月不瘥，特转中医治疗。

刻下：面色无光，精神萎靡，前额眼眶胀痛，心中烦热，心下痞满，有漾漾欲呕之感，有时头痛头晕，气短，睡眠多梦，易惊，也时有恐惧，恐人将捕之感，同时伴有虚汗出。脉象虚弦，舌质淡红，舌苔白腻罩灰。余诊之，拟为胆胃气滞之候。治以和胃宁胆，化滞安神之法，予加味正胆汤意。

处方：条芩10g，半夏10g，陈皮20g，云茯苓20g，甘草10g，竹茹10g，枳实20g，枣仁60g，生赭石30g，生姜6片为引。

二诊：1976年9月18日。上方连服6剂，呕吐未发，心下亦感宽舒，饮食略增，头痛头晕基本消失，夜寐稍安，精神略振作，脉气较前好转，舌苔白腻略薄。效不更方，嘱患者仍以前方再服6剂，观其所以。

1年后，该患者携其妻求疗腰椎结核。余询之答曰：回乡里后，按原方继续服药15剂，一切恢复正常。

张锡纯先生在《医学衷中参西录》曾有胆倒一证之说，其谓：“有因胆倒而呕吐不止者……方用温胆汤加枣仁、代赭石，一服吐止。”信不诬也。

6.心悸

童某，男，61岁。1998年10月7日初诊。

经常心悸，出虚汗，迄今7月余，曾在某医院诊断为心脏病，左束支传导阻滞，冠状动脉供血不足。半年以来，服地奥心血康、丹参片、救心丸、硝酸异山梨酯片等药，其病时轻时重，迄未痊愈。目前，心悸，出虚汗，胸闷憋气，脘中痞满，不欲食，口淡乏味，心中烦热，胆怯易惊，喜静恶躁，夜寐不安。左脉细弦，右脉偏滑，舌质偏红，苔薄黄。证属心胆气虚，营卫不和之证，治以安神宁胆，佐以化滞畅中之品调之。

处方：陈皮15g，赭石20g，枣仁60g，焦楂10g，麦芽10g，柏仁10g，龙牡各20g，黄芩10g，生姜10片，大枣2枚。

二诊：病者述，服药后约一时许，中脘漉漉有声，同时打呃数声，一觉醒来，胸前微微汗出，胸脘便觉宽舒。

6剂药尽，食有馨味，心悸、心烦十去其七，精神振作大半，亦有喜笑面容。续与原方6剂，嘱隔日服药1剂，观其所以。后又加当归9g，白芍9g，桂枝9g，调治近月，其病痊愈。

• 按语

此病之治，重在调其心胆之气。

《医学入门》指出：“心与胆通、心病怔忡宜温胆，胆病战栗癫狂宜补心。”

脏腑以气化互为感召，气之得调则脏腑安和。足少阳胆主枢，为阳之枢，少阴心(肾)为阴之枢，枢之动转，又必赖阳枢之动，所谓阳枢动，阴枢随也。

7.痰饮眩晕

田某某，男，51岁。1992年7月6日初诊。

患者体态肥胖，入秋以来，仍冷饮不减。5天前早上起床，突然眩晕，视物颠旋，倒跌于床前，家人扶起，躺于床上，仍不欲启目，呕恶痰涎数口，急送乡医院治疗，诊断为梅尼埃症，治疗2天，病减出院。今夜4点下床小便，又突发眩晕如前，特来就诊。

目前，精神萎靡不振，面色如土，四肢冰冷，不欲启目，头痛头沉，脘腹痞满，不欲饮食，心中悸惕不安，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。

以余度之，此乃痰饮眩晕之证，即前贤所谓无痰不作眩也。平常嗜食冷饮过度，以致痰湿中阻，有碍脾气升降，清阳之气不得上升，而浊阴之气反而上逆，以致斯病之作，亦即《金匮要略》所谓：

“心下有水气，其人苦冒眩。”

治之之法，当以温药和之，拟加味正胆汤合泽泻汤意，冀其中气司权，清升浊降，方可无虞。

处方：焦白术20g，云茯苓30g，陈皮15g，半夏20g，甘草10g，炒枳实20g，泽泻20g，炒枣仁30g，砂仁6g，干姜3g。

上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，日分2次温服。

上药连服3剂，眩晕减轻大半，胃苏思纳，四肢得温，精神较前好转，唯脉仍沉缓无力。

更方如下：焦白术20g，云茯苓30g，陈皮15g，半夏20g，桂枝10g，泽泻30g，炒枣仁30g，砂仁6g，干姜6g，甘草6g，煎服法同前。

上方续服7剂，诸证将瘥，精神振作，面色红润，脉亦不若前甚。继与参苓白术散，化为小剂量服之，嘱病愈不复来诊。

8.癫痫

陈某某，男，33岁，1982年7月11日初诊。

因家事精神抑郁不快，半月前怒不可遏而抽搐，口出马牛之声，吐白涎沫，家人强刺人中穴而醒，自此经常发作，予安定、苯妥英钠，略显小效，而精神日衰，特来诊治。目前，表情淡漠，胸闷心烦，头痛头胀，不欲饮食，夜寐不安，脉象弦滑，舌质偏红，舌苔黄腻。此肝气郁勃，上扰心神，气郁生痰，蒙蔽清窍，方以黄连正胆汤加减调之。

处方：黄连10g，陈皮20g，半夏20g，云茯苓30g，甘草10g，竹茹10g，枳实20g，胆南星10g，枣仁30g，菖蒲10g，远志10g，香附20g，郁金20g。

上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，日分2次温服，忌食油腻腥臭等物。

上方连服6剂，抽搐转轻，精神较前好转。续服6剂，其病不发，头疼头胀不若前甚，饮食亦有馨味，睡眠转酣，唯舌苔仍黄腻，原方加瓜蒌30g,荷梗10g。每日大便2次，泻下秽浊物甚多，继服药9剂，其病始安。

9.胃脘痛

陈某某，男，55岁。1995年3月15日初诊。

胃脘胀痛已月余不瘥，不欲饮食，恶心口苦，噫气不除，口泛清水，有时酸苦，四肢倦怠，懒于动作，脉象弦滑，舌质胖大，舌苔厚腻中湿黄。证属胃失和降，痰湿中阻之证。治宜理气、和中、化湿。方以正胆汤加减调治。

处方：陈皮20g，枳壳20g，半夏20g，云茯苓30g，竹茹10g，枣仁30g，赭石20g，防风10g，砂仁6g，川朴10g，黄连6g，吴茱萸3g，海螵蛸10g，甘草10g。

上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮取汁1杯，日分2次温服。忌食生冷、黏滑、腥臭之品。

上方连服3剂，胃气得以和降，恶心反酸消失，噫气亦除，唯四肢尚觉乏力，原方去海螵蛸、赭石，加白术20g，连续服药12剂，诸证痊愈。

10.郁证

于某某，女，33岁。1995年5月10日初诊。

恼怒之后，精神抑郁1月余，精神恍惚，两胁支满，不思纳谷，四肢倦怠，喜叹息，有时喃喃自语，有时悲切落泪，寐劣多梦，脉象弦滑，舌质偏红，苔略黄腻。在某某医院诊断为精神分裂症、神经官能症等，服药无效。

中医辨证：此属肝气郁滞，化火生痰，上蒙清窍之郁证。治宜疏肝理气，清热化痰，佐以通络开窍之法调之，方以正胆汤加味。

处方：柴胡10g，陈皮20g，半夏20g，云茯苓20g，甘草10g，竹茹10g，枳实30g，赭石20g，瓜蒌30g，菖蒲15g，远志15g，胆南星10g，黄连10g，丝瓜络20g。

上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，日分3次温服。

上方连服4剂，肠腑通畅，神态略清，叹息悲切与自语消失。再进7剂，其证十去其七，连续服药15剂，诸证自愈。

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•本文摘自《孙朝宗医论集》（2008）丨书籍编者/孙松生等主编丨本文作者/孙朝宗。

•荐稿/小贾丨校对/黎阳丨排版/宋衢丨视觉/十三丨审核/居业。

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