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以患者为师悟经方
作者/周刚
行医之路，书山无尽，方剂万千。世人皆从古籍典籍、名家论述中研习方药、精进医术，但是，临床诊疗千变万化，按图索骥也不能真正切合实际。更多的时候，患者才是我们最好的老师，每一则病案、每一次病情反复、每一次服药后的真实反馈，都是最鲜活、最真切的课堂。
特举一例说明：笔者对小升陷汤、厚朴麻黄汤的深层体悟，缘起一位家住秭归、久患咳喘的中年女患者，在一次次辨证、复盘、纠错与临床实践里，慢慢读懂了千古经方的内里深意。
这位患者身形偏丰，素来阳虚畏寒，属于寒湿体质。咳喘宿疾经年，每逢劳累、受凉之后便容易发作，咳喘痰多、胸膈憋闷是常态。小青龙汤、苓甘五味姜辛半夏汤是我临床治疗寒饮久咳的常用经验方，以往多次用于此类患者，效果一向稳妥。为她施治时，也很快平复了她的急性咳喘，胸膈憋闷感减轻，几次发作，都依靠这个温化寒饮的思路把症状压了下去。同时，也赢得了她的信任。
可就在有一次病情复发时，她特意跟我描述这一次和往日单纯咳痰咳喘不一样。除了气促咳嗽之外，格外气短乏力，常常不自觉地深吸一口气，才稍稍觉得呼吸顺畅，周身疲惫，精神萎靡倦怠的感觉格外突出。
初时斟酌病机，我先选用补中益气汤配伍苓甘五味姜辛半夏汤，以补中益气汤补益脾胃中气，借后天脾胃生化气血以固本；合用苓甘五味姜辛半夏汤温肺化饮，祛除肺中宿痰寒饮。一补一通，一固一散，健脾益气治本，温化寒饮治标。患者服药之后反馈效果尚可，咳喘得到控制，乏力的情况也有所好转，整体状态趋于平稳。
此案之后，我静下心复盘思索。直到后来重读张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤条文，再回头对照这个患者的症候，我豁然开朗，读懂了张锡纯创制此方的本意。
张锡纯深究人身气机升降，把一身之气分作中气与胸中大气(宗气)。中气根植脾胃，主运化升降；胸中大气居于上焦心肺，主持呼吸、贯通心脉、撑举胸廓，是一身呼吸与气血运行的根本。
升陷汤专为胸中大气下陷而设，相较于补中益气汤，组方取舍极具巧思：去掉了补中益气汤里健脾燥湿的白术，避免药力固守中焦、郁滞上焦气机，让药力专走上焦、补益肺气；重用黄芪升补胸中宗气，配伍知母滋阴润燥、清散虚热，一温一润，一升一清，形成云升雨降的气机格局，既升提下陷的胸中大气，又滋养下焦肾元，令肺气充沛，气机宣降通畅，水源不竭。
同为益气扶正，补中益气汤的立足点在脾胃中焦，核心是升发脾胃清阳、补益中土气虚，药力更多偏向运化中焦。而这位患者的核心不适，是咳喘病位在上焦胸肺，憋闷气短、喜深呼吸、胸中大气不足的体感，都集中在心肺胸廓之间，并非单纯脾胃气虚的问题。
时隔数月，患者咳喘再度复发，症状和此前如出一辙：咳喘伴气短、时常要深吸气、神疲乏力。带着这份对胸中大气下陷理论的体悟，我再次为她细致查体、切脉辨证，发现她寸脉细软无力。寸脉对应心肺，寸脉虚弱无力，恰恰印证了核心矛盾：心肺气虚、胸中大气耗损下陷。
她的咳喘，从来不是单纯外感寒邪、寒饮伏肺的实证，而是本虚标实之证：寒饮痰浊为标，心肺宗气耗散下陷为本。只一味温肺化饮，只能祛除表层痰饮之邪，辛温燥烈之品还会进一步耗散本就亏虚的胸中正气，寒饮暂时化解，气虚的本源问题依旧存在，这也是咳喘反反复复的根源。
这一次，我不再沿用补中益气汤合方的思路，精准锚定上焦胸中大气下陷的核心病机，选用升陷汤合苓甘五味姜辛半夏汤施治，专攻上焦，升补宗气，温化寒饮。此方收效比之前更优，仅两三剂，咳喘胸闷、气短乏力的症状便次第消退，疗效迅捷而扎实。
两相参照，我深刻体会到两首益气升提方剂的分野：看似都是益气升提，病机病位、药力走向截然不同。补中益气汤主治中气虚陷；升陷汤主治上焦心肺大气下陷，更贴合咳喘、胸闷、喜深呼吸这类上焦病症。
本以为到这里，对此案的认知已经足够，直到患者又一次外感诱发咳喘，新增明显胸闷憋气的主诉，我用张锡纯的辨证思路，细问呼吸体感，分辨是吸气不利还是呼气壅滞，以此区分气机壅滞与气虚下陷。
问诊之间，厚朴麻黄汤浮现在我的脑海。厚朴麻黄汤出自《金匮要略》，原文记载“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”，主治咳逆上气、胸满窒塞，久咳兼有轻微表邪郁束、胸膈饮浊壅滞的咳喘。
过去研读此方，我只看到麻黄宣肺、厚朴宽胸，干姜细辛温化寒饮的一层，长久不解仲景重用淮小麦的深意。结合这位患者多年心肺气虚、寒饮伏肺、外感即发的慢性体质，我才慢慢悟透它完整的组方层次。
方中麻黄轻量使用，不取峻烈发汗解表，重在轻宣郁闭的肺气，开通胸肺气机，疏解在外轻微的风邪；配伍杏仁降利肺气、平复气逆，一宣一降，梳理肺的开阖出入。厚朴行气宽胸，散破胸膈痰湿壅滞，直击患者最突出的胸满憋气；再合半夏、干姜、细辛温化肺中久伏的寒饮痰浊，化解陈年宿饮；小量石膏清散饮郁日久化生的胸中虚烦，监制辛温药的燥烈之性防止耗伤气阴。而大剂淮小麦，是全方的点睛之笔，小麦甘平入心肺，重在固护久咳反复耗散的胸中宗气，收敛浮越耗散的心肺之气，让宣肺化饮的药不会进一步耗伤本已亏虚的上焦正气。
这份固护上焦心肺宗气的思路，和张锡纯升陷汤调养胸中大气的理念异曲同工：升陷汤以黄芪升提下陷的大气，厚朴麻黄汤以重剂小麦敛护耗散的大气，同以上焦宗气为靶点。
厚朴麻黄汤对应的病机，恰好契合这类复杂的慢性咳喘体质：外感风邪束于表、痰饮壅滞于胸膈、久咳耗伤心肺正气，表邪、痰饮、气虚三者交织，虚实夹杂、表里同病。
它不像小青龙汤专攻新发外寒内饮，偏于辛散治标；也不像苓甘五味姜辛半夏汤专注久饮单纯温化；它更适合慢性咳喘反复发作，胸膈气饮交阻、上焦正气日渐耗损的虚实夹杂证，做到轻散外邪、宽胸化饮、固护心肺三法并行。
悟得此方真谛之后，我心中豁然明了：厚朴麻黄汤，本质上就是小青龙加石膏汤的底子，叠加了升陷汤固护上焦宗气的立意。既然仲景这张经方本身就融了温化寒饮、清散郁热、宽胸降气、敛固心肺宗气四层用意，我又何必拆分两方合用、叠方叠加呢？不如直接回归厚朴麻黄汤原方本意，精简用药思路，直对核心病机。
于是这一次，我直接启用厚朴麻黄汤加减施治，麻黄轻用宣肺，重用淮小麦坐镇固护心肺正气。患者服药之后连连赞叹，效果比前两次更好，胸闷咳喘一举缓解，周身气机舒展，没有之前服药后的疲惫耗气之感。
在这次体悟里，我更深层领会了厚朴麻黄汤的方证内核：它更偏向慢性、反复发作的痰饮咳喘患者。
痰饮久伏肺胸，经年屡发，日久必然耗伤心肺宗气，形成既有痰饮浊邪壅滞胸膈，又有心肺之气耗散亏虚的复合状态，这正是厚朴麻黄汤的用方主场。它不是新发急性咳喘的急救方，而是针对慢性反复发作咳喘，痰饮与宗气耗损并存的复合经方。
还需要说明的：这位患者身在秭归，路途遥远，很难做到长期规律复诊调方。当初只在急性发作期来诊，急症平复之后，也没能坚持用丸剂、散剂、定制膏方健脾益肾、固本化痰，巩固疗效，断掉痰饮生成的本源。
也正是这种只在急性加重时急则治标、缺少缓解期缓则治本巩固的模式，让她的咳喘反复迁延，也倒逼我一次次复盘、反思、深挖经方内涵。站在医者的角度，其实并不推荐患者只在发作时临时服药，忽视缓解期脾肾固本的长期调治。这也是我的不妥之处。
前不久就有这么一则小医案：
许久未见的一位学生，再次碰面时声音哑，伴随咳嗽咳喘已有一周有余。诊脉之时，见她寸脉浮而偏弱之象。综合声音嘶哑、咳、寸脉浮弱的指征，辨证为胸肺饮浊郁滞、肺气宣降失常、上焦宗气不足，处以厚朴麻黄汤加减。当晚她便在微信中发来感受，只煎服了头煎一碗，就反馈声音嘶哑明显减轻，咳嗽也舒缓不少，这正是此方贴合病机，宣降敛固同施的效力。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会