编者按：
在临证中见真知，在答疑中传医道！
以粉丝投稿真实病案出发，由张胜兵医生亲自解析，辨病机、明思路、理方药、解疑惑，架起与粉丝沟通的桥梁，为医道传承尽绵薄之力！
脑为元神之府，是人体最精密的“司令部”，当这个司令部里长了东西，便会逐渐出现看东西重影、歪斜、头痛、积水等，凶险程度可想而知。以下答疑患者正面临着这样的困境，该如何为他的“司令部”清障排险呢？且看中医辨证施治，用“破、利、通”三字诀，步步为营重新身体秩序。
粉丝投稿
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【患者】雷某，男，7岁9个月
【主诉】左眼斜视、头痛伴便秘2月余
【现病史】患儿2月余前因左眼斜视、头痛呕吐于外院行头颅MRI检查，确诊为脑干胶质瘤伴脑积水。现左眼内斜视，视物重影，时有头痛，精神尚可。大便秘结，数日一行，排便费力。舌淡红，苔黄，脉滑。舌下严重瘀阻。
张医生病案答疑
01
病案辨证
✦ 层层剥茧 直击病机核心
✦
大脑为“奇恒之腑”，最忌浊邪，患者患有脑干胶质瘤，在中医看来，便是痰浊、瘀血、癌毒互结而成的“癥积”，占据了清阳之气上升的通道。瘀血阻滞脑络，所以会头痛；痰浊上蒙清窍，所以左眼斜视、视物重影。患者脉滑正是痰浊之象。看他舌下严重瘀阻，这是瘀血严重阻滞的明证，这说明瘀血已经根深蒂固。
患儿年仅七岁，“小儿脾常不足，肝常有余”。脾虚则运化失常，水湿内停；肝有余则易化风，肝风挟带着痰浊上扰，导致目系弛纵，这也加重了他眼睛的斜视。
另外，脑干胶质瘤这个实体病灶，压迫了脑脊液循环的通路，导致“水湿”无法正常代谢，停聚于颅内，便形成了脑积水。这进一步加重了颅内压力，也是患者头疼的重要原因。
再看他苔黄、大便干结，状如羊粪，这是典型的阳明腑实证。腑气不通，浊气不但不能下行，反而上逆，直冲脑窍，这无疑是让他的头痛“火上浇油”。
总的来说，患者不是简单的头疼或便秘，而是由“痰、瘀、毒”三种邪气勾结，在脑部这个“清窍之地”发动的叛乱。证属痰瘀毒结，清窍壅塞，兼水湿内停、腑气不通之证。
02
病案开方
✦ 针对病本 排兵布阵
✦
面对如此复杂局面，需多路并进，在治疗上要以破血逐瘀，化痰散结，利水渗湿，通腑泄浊，通络开窍为治则。拟方为抵当汤、桃红四物汤、五苓散等合方化裁。以下为开方：
制水蛭10g、土鳖虫10g、燀桃仁10g、酒大黄10g、全蝎10g、蜈蚣3条、芒硝10g、盐泽泻20g、茯苓15g、生白术15g、猪苓15g、桂枝10g、泽兰15g、干益母草15g、薄荷10g、蔓荆子6g、藁本片6g、炒王不留行15g、炮山甲粉2g、山慈菇10g、煅浮海石15g、龙骨15g、牡蛎15g、玄参30g、白芷10g、蝉蜕6g、地龙10g、红花10g、当归10g、赤芍10g、川芎20g、生地黄15g。共10帖，水煎服，每日1剂，分3次温服。
03
思路说明
✦ 多管齐下 雷霆出击
✦
破血逐瘀，通络开窍 —— 治“脑瘤、瘀血阻窍”
核心方剂：抵当汤 + 桃红四物汤化裁（制水蛭、土鳖虫、燀桃仁、酒大黄、红花、当归、赤芍、川芎、生地黄）。
分析：抵当汤（水蛭、土鳖虫、桃仁、大黄），破血逐瘀，通络消癥，为方中核心峻剂。水蛭、土鳖虫为虫类破血药，善搜剔络脉深部瘀血；桃仁、大黄破血行瘀，推陈致新。桃红四物汤（桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地）：养血活血，化瘀通络，使破血而不伤血，化瘀而不耗阴。全组针对脑部瘀血癥积，使瘀血得化，络脉得通，则瘤体可消，斜视、头痛可缓。
利水渗湿，通阳化气 —— 治“脑积水、颅内压增高”
核心方剂：五苓散化裁（桂枝、茯苓、猪苓、盐泽泻、生白术）。加味：泽兰、干益母草、炒王不留行。
分析：五苓散（桂枝、茯苓、猪苓、盐泽泻、生白术），通阳化气，利水渗湿，使水湿从小便而去。泽兰、益母草、王不留行，活血利水，通经下乳，增强利水通络之力。全组利水渗湿，通阳化气，减轻脑水肿及颅内高压，改善头痛、呕吐。
虫类搜风，化痰散结 —— 治“痰瘀毒结、经络痹阻”
虫类及化痰散结药：全蝎、蜈蚣、炮山甲粉、地龙、山慈菇、煅浮海石、玄参、龙骨、牡蛎。
分析：全蝎、蜈蚣、地龙、炮山甲，虫类搜风通络之峻药，善入络脉，搜剔深伏之风痰瘀血，为治顽固性脑瘤之要药。山慈菇、浮海石、玄参，化痰软坚，清热解毒，散结消肿。龙骨、牡蛎，重镇安神，潜阳，收敛浮越，兼有软坚散结之功。全组搜风通络，化痰散结，直攻脑部深部病灶。
通腑泄浊，釜底抽薪 —— 治“便秘、浊气上逆”
通腑药：芒硝、酒大黄、玄参。
分析：芒硝、大黄，泻热通便，荡涤肠胃积滞，使浊气从下而走。玄参，滋阴润燥，增水行舟，防峻下伤阴。大便得通，浊气得降，则头痛、呕吐可减。
引经上行，直达病所 —— 治“药力上行入脑”
引经药：薄荷、蔓荆子、藁本片、白芷、蝉蜕、川芎。
分析：均为上行头目、善治头痛、眼疾之品，引诸药直达脑部病灶，增强局部药效。
后记：
患者病位深、病势险，实属顽疾，此方是针对“痰瘀毒”的精准狙击，不仅仅是在“治瘤”，更是在调节整个人体的内环境，让脏腑功能趋于平衡。后续当随证转法，渐添扶正，以竟全功。这不是一场速决战，但每一步都要走得稳、准、有力。
看完本次病案，提醒各位读者朋友们，未经中医辨证诊治，不得完全照搬文中的治疗方案。身体如果有不适的一些症状，请尽快找医生诊治，以免贻误病情。
如果您是一名中医会有怎样的诊疗思路？欢迎参与我们的讨论，如还有其他问题也可留言，或添加助理微信咨询！我们下期再见！
下期预告
【患者】何某，女，50岁
【主诉】发现多处皮下包块4月，伴纳差、消瘦、失眠。
【现病史】患者4月前无意中发现双侧颈部及腹股沟多发无痛性包块，质韧推之不移，未及时就诊。近2月症状进展：包块进行性增多增大(锁骨上、腋下新增结节)，最大者约3cm，午后低热(37.5-38.0°C)，夜间盗汗，西医诊断为淋巴瘤；纳呆食少，餐后脘腹胀满；失眠多梦易惊醒，彻夜难寐；晨起口苦，胁肋胀闷；口干咽燥，饮水不解。舌红少津、苔薄黄微腻，脉细弦数。
下期我们将会解答关于淋巴瘤的病案，如果您身边也有疑难病案，欢迎踊跃投稿！
END
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