排尿困难二十载，六经辨治疗效彰

患者男，34岁，因“排尿困难伴肛门憋胀20年”于2020年12月10日就诊。

初诊：患者自14岁始出现排尿困难，尿等待，严重时需要不断走动和来回抖动20~30秒方能尿出，排尿费力，尿中断多次，尿分叉，尿不尽，无尿痛。尿频，白天1~1.5小时1次，夜间2~3小时1次。排尿时肛门及周围肌肉收缩，憋胀不适，排尿后症状减轻，大便后加重。尿常规白细胞增多，诊断为泌尿系感染、前列腺炎，曾予抗生素及多种中、西药治疗，效果不明显。2020年2月23日尿沉渣：白细胞31/ul(参考值:0~28)，2020年9月17日B超检查报告：前列腺3.3 cmx4.1 cm x3.1 cm，回声均匀。

刻下症：尿频，夜尿2~3小时1次，排尿不畅，无尿痛，肛门憋胀，大便不成形，1日2行，怕冷，鼻流清涕，口中和，偶早起时口苦，易出汗，眠多梦，紧张恐惧，背部痤疮。舌苔白腻，脉弦细滑，左寸上鱼际。

[辨六经]太阳阳明太阴合病。

[辨方证]五苓散加豆归桔苡汤证。

[处方]桂枝10g，茯苓12g，猪苓10g，泽泻12g，苍术10g，桔梗10g,生薏苡仁30g，赤小豆15g，当归10g。7剂，水煎服。

二诊：2020年12月18日。仍尿频，排尿困难，肛门憋胀，口干口淡，无口苦，怕冷，出汗多，鼻流清涕减轻，夜尿3小时1次，大便好转。苔白，脉弦细。

[辨六经]太阳阳明太阴合病。

[辨方证]五苓散加豆归苡路汤证。

[处方]桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻18g，苍术15g，生薏苡仁30g，赤小豆15g，当归10g，路路通15g。7剂，水煎服。

三诊：2021年1月1日。鼻流清涕已，仍尿频、排尿不畅，夜尿3小时1次，四逆，口不渴，肛门憋胀，左小腹坠。苔白，脉细。

[辨六经]太阴病。

[辨方证]肾着汤证。

[处方]干姜18g，苍术30g，茯苓15g，炙甘草6g。7剂，水煎服。

四诊：2021年1月8日。尿频减轻，排尿不畅，尿意频，肛门憋胀，大便每日6~7行，左口腔起泡，四逆，口中和。苔白，脉细。

[辨六经]太阴阳明合病。

[辨方证]肾着加生薏苡仁路路通汤证。

[处方]干姜18g，苍术30g，茯苓15g，炙甘草6g，生薏苡仁30g，路路通15g。7剂，水煎服。

五诊：2021年1月15日。大便每日2行，夜尿2次，仍小便不畅，午后口渴，手足凉，晚上身冷。苔白，脉细。

[辨六经]太阴阳明合病。

[辨方证]肾着加薏路益螵血余汤证。

[处方]干姜20g，苍术30g，茯苓15g，炙甘草6g，生薏苡仁30g，路路通15g，益智仁10g，桑螵蛸10g，血余炭10g。7剂，水煎服。

六诊：2021年2月5日。排尿不畅好转，尿无力，午后口渴已，汗出多，夜尿2次，身冷已，足凉，大便每日1行。苔白腻，脉弦滑。

[辨六经]太阳阳明太阴合病。

[辨方证]肾着汤加桂甘薏路益螵血泽汤证。

[处方]干姜20g，苍术30g，茯苓15g，炙甘草6g，生薏苡仁30g，路路通15g，益智仁10g，桑螵峭10g，血余炭10g，桂枝10g，泽泻12g。14剂，水煎服。

七诊：2021年2月26日。排尿明显好转，唯感尿不尽，口中和，汗不多，夜尿1~2次，足凉，大便每日2行。苔白，脉细弦。

[辨六经]太阴病。

[辨方证]肾着加桑螵蛸益智仁汤证。

[处方]干姜10g，苍术15g，茯苓15g，炙甘草6g，益智仁10g，桑螵蛸10g。7剂，水煎服。

八诊：2021年3月6日。大便不成形，每日3行，夜尿1~2次，排尿不畅，肛门胀，鼻流清涕，口中和，苔白，脉细。

[辨六经]太阴病。

[辨方证]肾着加炮姜小茴香桔梗汤证。

[处方]干姜10g，苍术15g，茯苓15g，炙甘草6g，生白术15g，炮姜6g，桔梗10g，小茴香10g。7剂，水煎服。

辨证分析

本案初诊，怕冷，流涕，为太阳病；早起口苦，痤疮，为里热证，即阳明病;小便不利，为里饮，属太阴病。故辨六经为太阳阳明太阴合病。外邪里饮，饮郁化热，易汗出，小便不利，宜五苓散；里热盛，见口苦、痤疮，加薏苡仁清热利尿、解凝排脓，加桔梗排脓;病久及血，背部痤疮，肛门憋胀，加赤小豆当归散，利湿活血排脓。

二诊，便溏及鼻流涕好转，仍怕冷、出汗、口干、排尿不利、肛门憋胀，六经未变，外邪里饮，饮郁化热，上方增加茯苓、苍术、泽泻用量，逐饮清热；加路路通，通利小便；口苦已，去桔梗。

三诊，鼻流涕已，汗不多，排除表证；仍尿频、尿不利，为里饮，口不渴，四逆，无里热，为里阴证，即辨六经为太阴病。里虚寒，湿浊下注，肛门憋胀，小腹坠，尿频，尿不利，口不渴者，宜肾着汤。

四诊，尿频减轻，排尿不畅，尿意频，四逆，口中和，为里虚寒停饮，属太阴病；口腔起泡为里热，属阳明病。辨六经为太阴阳明合病。肛门憋胀，大便次数多，尿频，口中和，为寒湿下注，仍为肾着汤证。加薏苡仁清热利饮，路路通利小便。

五诊，大便每日2行，夜尿2次，小便不畅，手足凉，晚上身冷，苔白，脉细，仍为里虚寒停饮，属太阴病，宜肾着汤。水饮郁化热，小便不利，津不上承见口渴，加薏苡仁、血余炭、路路通清热利尿；加益智仁、桑螵蛸强壮缩尿。故辨六经为太阴阳明合病，辨方证为肾着汤加生薏苡仁、路路通、益智仁、桑螵蛸、血余炭证。

六诊，症减。足凉，即为恶寒，为太阳病；汗出多，为阳明病；夜尿2次，尿无力，苔白腻，为太阴里饮，故辨六经为太阳阳明太阴合病。太阴病，里虚寒停饮，口不渴，夜尿多，宜肾着汤；太阳病，表不解，汗出，宜桂枝甘草汤;饮郁化热，加薏苡仁、泽泻清热利饮，路路通、血余炭通利小便;加益智仁、桑螵蛸强壮缩尿。故辨方证为肾着汤合桂枝甘草汤加生薏苡仁、路路通、益智仁、桑螵蛸、血余炭、泽泻证。

七诊，尿不利明显好转，汗不多，夜尿1~2次，足凉，口不渴，辨六经为太阴病。肾着汤减干姜为10g，加桑螵蛸、益智仁强壮缩尿，故辨方证为肾着汤加桑螵蛸、益智仁证。

八诊，便溏，小便不利，口中和，辨六经为太阴病。寒湿下注，夜尿多，口不渴，宜肾着汤;大便溏，次数多，加炮姜温里收涩；肛门胀，加小茴香温里散寒止痛；鼻流清涕，加桔梗利咽排脓。故辨方证为肾着汤加炮姜、小茴香、桔梗证。

小结

尿频、尿急和尿痛等排尿刺激症状的病因为“水毒”，是症状反应之一。在辨明六经的基础上，综合水毒及全身其他症状，分析病情的寒热虚实，再辨方证。辨六经是经方辨证的第一步，是辨方证的先决条件，也是经方治病是否有效的关键。有表证，应解表，里有停饮，须解表同时里饮。表虚寒者，须加附子强壮解表。里证，阳明热与水互结，治以清热利饮;里证，太阴虚寒，水饮内停，饮郁化热，治以温中化饮，兼清热利尿。半表半里证，少阳宜和解，厥阴宜强壮和解。《伤寒论》第84条:“淋家，不可发汗，汗出必便血。”是说久病淋证的人，则津血虚，再发汗夺其津液，夺汗者亡血，必定要小便便血。此发汗是指麻黄剂，有表证应解表，宜桂枝剂。