韦贵康教授，博士研究生导师，第三届国医大师（以下尊称为“韦老”）。韦老从医五十余载，根据多年的临床实践经验，创立了“一二三六九”学术体系。针对四肢筋骨病的病因病机韦老提出了“姿态失衡论”及“六不通”论，治则治法围绕“顺生理、反病理”核心，总结出“四肢经筋手法”“韦氏奇穴奇术”及“阴阳手法”等学术思想。韦老强调骨伤疾病，需筋骨并重，辨证须以阴阳为总纲，结合脏腑经络，透过外在症状看脏腑本质，三因制宜，尤其对于迁延难愈的疾病（如膝骨关节炎、股骨头坏死等）更要内外结合，标本兼治，方可取得满意疗效。韦老以扶正祛邪为基本治则，辨证运用痛安汤联合韦氏手法治疗膝痹，临床疗效显著。余有幸侍诊左右数年，获益匪浅，现将韦老治疗膝痹经验梳理和总结如下。
韦老认为“不通”是膝痹的关键病机，由此提出“不正不通、不顺不通、不松不通、不动不通、不调不通、不荣不通”的“六不通”论，从6个维度解释和拓展骨关节病的病理生理及病机[12]。筋骨结构贵在“正、顺、松”，功能贵在“动、调、荣”。“正、顺、松、动、调、荣”即为筋骨气血合和，阴阳平调的最佳状态。
“不正、不顺、不松”是从膝关节筋骨结构异常而论。“不正”指膝关节筋骨出离原位，致经脉气血阻滞不通，气血失和，最为常见。膝关节“筋出槽、骨错缝”，软骨磨损剥脱，间隙变窄消失，致内、外翻畸形。“不顺”指膝关节退变失稳，周围肌肉代偿，持续紧张引起肌腱附着点炎症，形成筋结。“不松”指膝关节屈曲挛缩，活动障碍。因局部炎症刺激，膝关节囊及韧带纤维变性，周围肌肉痛性痉挛、肌腱粘连所致。三者多联合出现，日久结构异常渐发展为功能异常。“不动、不调、不荣”从膝关节筋骨功能异常而论。“不动”指因关节劳损，痰瘀凝聚，经脉阻滞，气血失和致膝关节屈伸不利。“不调”狭义为运动不协调，甚则运动障碍；广义为筋骨、气血、脏腑不调和。韦老认为人体气血、阴阳、脏腑调和平衡是健康的关键，而膝痹发病与气、血、津液和脏腑功能失调密切相关。气血失调则脏腑功能失常；脏腑失调致气血、津液生化、布散及转运不足，故筋骨失养，不荣则痛。“不荣”为膝关节气血生成不足或周围血管受压后筋骨失于濡养，腠理空虚，肌肤不荣，卫外不固，易受外邪侵袭，导致功能紊乱。韦老提出“姿态失衡”与“六不通”理论，将中医理论与现代医学知识相结合，更全面地解释了膝痹的病因病机及病理，对指导膝痹治疗具有重要意义。
膝痹三期辨证施治中，韦老根据各期正邪虚实，轻重缓急及不同兼症辨证加减运用痛安汤。早期正气始虚，外邪趁虚而入，筋脉气血瘀滞，形成“不正、不顺、不松”之“瘀型”，以祛邪为主，在痛安汤基础上加麻黄10 g，桂枝10 g，苍术10 g，白术15 g，薏苡仁10 g，白芷10 g，细辛3 g，治以祛风散寒，活血祛瘀，除湿通络。中期病变累及关节软骨组织，外邪未除，肝脾愈虚，痰瘀互结，虚实并重，形成“不动、不调”之痰瘀“乱型”，在痛安汤基础上加独活10 g，桑寄生10 g，牛膝10 g，杜仲10 g，防风12 g，白术10 g，红参8 g，治以祛湿止痛，补益肝脾，攻补兼施。晚期患者年老体虚或久病致虚，软骨磨损严重，累及软骨下骨，形成“不荣”之“虚型”，在痛安汤基础上加当归10 g，牛膝10 g，杜仲10 g，党参10 g，白术10 g，制附子10 g，黄芪50 g，治以补气血，益肝肾，壮筋骨。膝关节痛甚，屈伸不利，行走困难者，加姜黄15 g，伸筋草30 g，牛膝50 g，以舒筋止痛，强筋健骨；关节瘀肿明显加红花6 g，白花蛇舌草12 g，加强活血消肿、清热散瘀之效；骨质疏松症伴肝肾阴虚者，合六味地黄汤加何首乌15 g，龟甲（先煎）20 g，治以滋阴补肾；肾阳虚者，合金匮肾气丸或右归饮以补肾壮阳。
韦老还提出痛安汤方既可内服，亦可外用。热敷、熏洗外治时可加入杜仲、续断、红花、骨碎补等活血化瘀类药物，以增强活血通络止痛之效；加入鸡血藤、伸筋藤、醋香附、槲寄生等活血舒筋类药物，以增强舒筋通络、温通止痛之效。《本草纲目》中指出虫类药尤擅逐瘀通络，活血止痛，故方中还可酌情加入蜈蚣、全蝎及乌梢蛇等虫蛇类药物，以搜风剔络、推陈致新和伸筋强骨。原方经调整后加强了舒筋通络之效，运用热敷法更易透达患处，对久病、重病者效果更佳。
“３+X”手法以“松髌、理髌、扩膝”为基础手法，辅以“X”辨证手法而成。（见表1）（1）松髌：膝痹患者膝周肌肉、韧带及关节囊紧张挛缩，筋脉气血运行不畅。术者采用揉、捏、按等松解内收肌、股四头肌、阔肌膜张肌、腘绳肌等髌周肌肉，从而恢复筋肉的顺应性，改善血液循环，缓解局部疼痛症状。操作力度轻柔和缓，以透达筋肉深部为宜（3～5次/组，行2～3组）。（2）理髌：膝痹患者膝关节软骨磨损，下肢力线偏移，髌股关节对应关系失常，关节软骨磨损加速。患者仰卧位，伸直膝关节，术者手掌覆于患膝髌骨上，以顺、逆时针交替按压推动髌骨（20次/组，行2～3组）；再以拇指向内、外、上、下方向推移髌骨，弹拨髌股面（每个方向5～10次），以松解髌股关节粘连，改善髌骨运动轨迹及局部循环。（3）扩膝：松髌后膝部软组织初步松解，再行扩膝以增强牵张松理之效。患者仰卧或俯卧位，患侧下肢伸直，仰卧时术者用一侧前臂横垫于患者腘窝，另一手握持患者踝部，使膝关节过屈（3～5次/组，行1～2组），以进一步改善膝关节屈伸功能。（4）X辨证手法：针对膝痹相关常见病损，辅以对应手法。①膝部侧方推挤法：为改善下肢力线及恢复力学平衡，针对膝关节内、外翻畸形，施以该手法。治疗膝内翻时术者于膝外侧用一侧手掌作为支点，另一侧手握持小腿下端进而使膝关节外展3～5次。治疗膝外翻则用相反手法。②挤压髌上囊法：为改善膝关节滑膜炎性症状，施以该手法。患者仰卧位，伸直患膝并放松，术者双拇指由髌上向下推按5～6次，再辅助患膝屈伸2～3次，促使滑液回流、吸收，以达疏通消肿之效。③回旋挤压法：针对半月板退变损伤患者，可采用此法。患者仰卧位，如内侧半月板损伤者患膝屈曲外展外旋，术者拇指点压弹拨关节内侧间隙，3～5次/组。外侧半月板损伤者则反之。④反向推髌法：为改善高、低位髌骨，调整髌股关节关系，施以该法。患者坐位，术者双拇指置于高位髌骨患者的髌骨上缘，向下推移髌骨；低位髌骨患者则反之，5～10次/组。根据手法作用位置、方向相反于病理状态的操作，“3+X”手法为反病理之法。
2诊：2021年6月2日，患者诉双膝关节疼痛缓解，活动度改善，右膝活动度0～120°，左膝0～125°。双膝内侧仍残留疼痛，下蹲站起时明显，久站仍有乏力感。舌色淡，苔薄白，脉弦细数。考虑瘀血已部分消减，但仍有气血亏虚，经筋痿弱。予上方加熟地黄15 g，黄芪20 g，牛膝增至30 g以补气血，强腰膝、壮筋骨。10剂，煎服法同前。中药熏洗热敷、手法及功能锻炼治疗方案同前。
3诊：2021年6月14日，患者诉双膝部疼痛基本消失，活动较灵活，久站后乏力明显减轻。复查膝关节MRI提示：双膝关节软骨退变，左膝关节内侧半月板体部及右膝关节内、外侧半月板后角Ⅰ度损伤。与2021年5月20日MRI比较：膝关节内积液较前减少；双膝关节股骨侧软骨下骨骨髓水肿较前明显减轻。
后分别于1、3、6个月后3次电话随访，患者诉久行久站偶有双膝关节乏力感，余症状未见明显再发，病情稳定，后续继续膝部功能锻炼。
按语：本案患者病程长达5年，双膝关节肿痛，屈伸不利，轻度跛行，伴腰膝酸软，下肢乏力。舌质黯淡，苔薄白，脉弦数。四诊合参，诊为膝痹（肾虚血瘀证）。患者64岁，年老体衰，肝肾易虚，腰膝酸软，下肢乏力，提示肾虚为主。以膝关节内侧间隙为固定痛点，痛有定处，兼有瘀证。肾虚，精血不足，血脉空虚，虚而致瘀。治以补肾填精，活血祛瘀，攻补兼施。方用痛安汤加山萸肉、白术、鹿茸、肉苁蓉、川牛膝。山萸肉补益肝肾，强健腰膝；白术健脾益气，推动血行；鹿茸、肉苁蓉补肾壮阳，生精益血，补髓健骨；川牛膝活血通经，强筋壮骨，引血下行。同时外用方亦以痛安汤加透骨草、伸筋藤、鸡血藤、槲寄生、杜仲、红花、全蝎行局部熏洗。透骨草舒筋活络，活血止痛；伸筋藤、鸡血藤祛风活血，舒筋活络；榭寄生祛风湿，补肝肾，强筋骨；杜仲、红花增强活血化瘀之效。除了中药内服、外用，韦氏手法也发挥着重要作用，是“顺生理、反病理”治疗理念的经典体现。韦氏奇穴手法通过点按膝痹髌外上穴以松解下肢筋膜链，由筋膜链的传导作用恢复膝部结构平衡；顺揉腹部联穴使脏腑阴阳平调[18]。联合“3+X”手法使膝部筋经舒展畅达，气血流通，达消肿止痛、通利关节之功。2诊时患者膝部疼痛缓解，屈伸活动度好转，右膝活动度达120°，左膝达125°。双膝内侧仍残留疼痛，下蹲站起时明显，久站仍有乏力感。加熟地、黄芪，倍用牛膝以补脾益气，强筋壮骨。此外继续外用熏洗配合手法以巩固疗效，促进关节功能恢复。经3诊后患者症状明显缓解，已无大碍，对疗效满意。