【医案回顾】
王某，女，75岁。
2022年4月18日初诊。
诊疗号：0000117536
尿失禁5年。
患者5年前开始出现小便急迫，不能自持，经常尿湿衣裤，痛苦万分，其症每逢阴雨则加重，天气晴暖则症状减轻，所幸夜尿不多。现腰腿困乏，身怕冷，食眠二便尚可；查其牙齿零落，双手冰凉，舌绛嫩苔薄白腻，舌底瘀点瘀斑紫暗，脉弦滑重按无力，右脉聚关。
中医诊断：尿失禁。
中医辨证：阳虚不固。
治法：温阳制水。
方选：甘草干姜茯苓白术汤（免煎颗粒）
药用：干姜30g，生白15g，茯苓30g，生甘草15g，7付，冲服，一日1剂。
2022年4月28日复诊：
服药后，症状并无明显改善，反见晨起口干口苦，舌脉同前。考虑辨证并无大误，乃因温补太过，有化火之变，故于上方加大药物用量，并加菟丝子以补肾以助脾，佐以野菊花、蒲公英以清过盛之阳热。
药用：干姜30g，炮姜15g，生白术20g，茯神45g（药房无茯苓，代以茯神），生甘草15g，菟丝子10g，野菊花10g，蒲公英10g，7付继服。
【结果】
2022年5月5日复诊：
患者诉，服上方2剂病即痊愈，但仍坚持服完剩余药物。现要求巩固治疗，以防复发，故以上方略事加减7剂予服。
【讨论】
《素问·宣明五气篇》说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。《灵枢·本输》：“虚则遗溺，实则癃闭，遗溺则补之，闭癃则泻之”。本案症见小便失禁，怕冷等症，结合舌脉当属肾阳不足，膀胱失于固摄，故当以温补肾阳为主，使肾阳充足则膀胱得以温养，小便自然得以固摄。然而，这只是为治疗之常法。
细观本案，患者诊见舌苔白腻，结合其他症状，可知其症显然是寒湿内聚之证，而绝非纯属肾虚。肾、脾、肺分属上中下三焦，其中肾为一身阳气之根，温煦表里上下。脾主升清，若肾阳不足，脾土失温，则水谷不化而成湿邪，上泛于舌面，故见舌苔白腻；同时，水液不能被脾阳升散于肺而达周身，所谓土不能制水；肺为水之上源，肾阳虚于下，肺阳势必也不能得以温煦，致水气宣散不及，下走膀胱而为便溺，所谓上虚不能制下。也正是由于脾肾肺三脏阳气的不足，三焦气化不利，水液不布，最终导致小便失禁。
《伤寒论》曰：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣（一作表）里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”此处“小便自利”可以看作小便过多或频数。仲景先师另辟蹊径，以暖土制水或补脾以实肾之法治疗，对后学多所启发。同时，土能生金，故补脾也可以使肺气复其宣散之功，水津敷布正常，小便自调，所谓补上制下。 故选本方以温脾制水。
又，脾主肌肉，老年人小便失禁，可能与其膀胱肌肉无力，不能制约小便有关，因此，在治疗时不可忽视对脾的调理。本案用温脾除湿的方药治疗幸而获效，只是为临床从脾治疗小便失禁提供了一种思路，有待临床进一步观察总结。