3月初的时候，一个老病人说她爸今年1月底心梗以后开始出现焦虑抑郁症，具体的表现就是喜忘事——鱼的记忆，刚说完的话，转头就忘，动辄哭泣，头痛，胸骨后憋堵，医院诊断为焦虑抑郁症，吃药也不管用，问中医能看嘛。那当然是可以了！
主诉：心梗后心烦，胸骨后烧灼感，脑门憋胀，易忘喜哭。
表位：阵发性脑门胀痛，既往腰跨疼痛，刻下无。无明显的怕风冷。胸口至嗓子眼堵的慌，偶胸痛。
阳明：眼睑红鲜水润，手足温。喜忘，喜哭，情绪烦躁易怒，胸骨后烧灼感。既往怕热，食汗。晨起口干。入睡困难。
太阴：抽烟后痰多，纳差不欲食，大便一日一次，排解顺畅，饮水多尿频。舌淡红，苔黄厚腻，水滑。
心梗过后+喜忘有瘀血的病机，当然经典经方归纳为血证。
患者整体手足温，眼睑红鲜，烦燥易怒，食汗，口干，入睡困难等属于阳明病状态，但是这个舌质，舌淡紫暗，偏阴证水证的舌象，和患者整体阳明状态出入很大啊！患者的所急所苦，属于水血火同病，水血火同病，到底谁为主导，水证？火证？血证？
患者目前最痛苦的是烦躁焦虑眠差，胸骨后烧灼感，这些都属于火证，加上患者整体也是一个偏阳明的状态，那病人不就是火证兼表兼虚兼水，用酸寒法。
是的，我当时就是这么考虑问题的！所以，我用了枳实栀子豆豉汤！那血证怎么考虑？舌苔怎么解释？这个在给出正确答案以后，再分析！患者服药2剂以后，服药以后都是有点恶心反胃，然后除了睡眠好一点以外，整体变化不是很大！
枳实栀子豆豉汤无效？按照火证为主导的思路，是清热的力度不够，还是清热的力度过大？还是治疗的时间不够？还是治疗方向错误？枳实栀子豆豉汤，虽然水火同治，但是还是以火证为主，所治的水证也是阳明的水证，假若病人的水证夹杂太阴的因素，枳实栀子豆豉汤就搞不定了。开枳实栀子豆豉汤的时候，我似乎漏掉了病人的舌苔水滑黄腻，舌质淡紫嫩，这些征象应该提示患者夹杂太阴的因素，用药应该偏类厥阴方向，或者说药物应该包含更多的酸温+甘药法度。同时，患者舌象+喜忘提示瘀血，枳实栀子豆豉汤入血分不够，方剂应该包含更多血证的药物。头痛剧烈提示表不解，如果酸寒法搞不定——枳壳豆豉搞不懂，是不是要增加药物辛药的比例。
总结下来，就是单纯治火不行的话，处方的方向应该增加水证，血证，表证的方向，结合舌象，处方应该往阳明合病太阴的方向调整，就是增加酸温+甘温的法度。所以，我就开了如下病传方——虚火实火兼清。
阳明病增加水证，血证的元素，治疗区间就调整到类厥阴，或者阳明太阴合病状态。当往太阴调整时，清热的力度本质是降级，就是实火实热，往虚热方向调整，栀子豆豉调整为黄芩芍药；但是黄芩芍药，对治水证的力度不够，就用温化法的生姜半夏汤+酸寒法的桑白皮，水火同治，同时这个方剂的当归、川芎、葛根包含血证，辛药达表的元素，是不是很合适的一张处方。
它的不足点就是，生姜半夏汤、当归川芎过热，水火夹杂更偏向火证的时候，有助热的弊端；所以，再选择一个在太阴病里水血火同治，水火夹杂更密切的方剂，赤小豆当归散。什么就水火夹杂更密切，简单说就是有些病人整体是水火兼俱， 火证突出但是水证也突出，如果你用辛甘温的药治水，不利余他的火证；你用酸寒+苦寒治火，不利于他的水证，他的水火夹杂更紧密，这时候就需要赤小豆当归散这种酸温+酸寒法度的药物，把奔豚汤里酸寒+苦寒+辛温的药势减掉，剩下酸温+酸寒的药势，就是赤小豆当归散。
开这样的阶梯治疗方案，本质上也是不大确定病人火证的程度，需要用这种方案，去探查他的病位。
患者奔豚汤、赤小豆当归散各服药2剂后，除了会恶心想吐外，本身的病情毫无缓解，相比之下，反而是枳实栀子豆豉汤靠谱一些，至少睡觉会好一些。。。
以上治疗策略都可以宣告失败了，喝药为啥会恶心，想吐呢？如果又清热，又止呕，我应该选择什么药？竹茹、芦根、葛根？这个病人会不会是苇茎汤证？
其实这个时候，我还是想着怎么止呕的，对苇茎汤这个药还没有深刻的认知，可以说是瞎猫撞到死耗子！！！就是我压根还没有上升到病机层面去认知这个方剂为什么会跟病人匹配！！！只是根据病人吃药后的反馈，判断患者是一个偏热性的体质，吃辛甘温的药物有些呕恶，需要用甘寒的药物止呕恶。。。
患者服药2天以后呢，很快不怎么哭了，那说明就对症嘛！不过家属也告诉我说，吃中药的同一天，家里人看病人难受的不行，又去开了点抗抑郁的药，两个药同时吃上的！！！所以，我也不好吹这都是中药的功能！！其实患者一开始也是有吃西药+中成药的，大概吃了1个月，也没啥疗效，我就让都停了。
因为患者病情稳定了，我也不能说西药没有，全是中药的作用，让病人贸然停西药，继续吃就好。又吃了几天，家属突然给我反馈一个情况！就是病人突然开始屁股往下发麻，一直麻到脚，没什么知觉，但是走路正常，除此以外呢没有增添新的症状！
2024年，我给这个病人治过腰椎间盘突出，没治好！！！他腰椎间盘突出的主诉就是腿疼，腿麻，不耐行走，走一阵就疼麻的厉害。所以，他再找我看心梗后焦虑抑郁的时候，我还特地问了一下，病人还腿痛腿麻吗？说没有，当时我还以为自己把病人治好了！
如果没有给病人治腿的经历，患者出现发麻等症状，我肯定会怀疑是不是又梗了，或者栓塞了！总之，会被吓到！但是，当我听到病人出现腿麻，再次跟家属确认心梗后，病人就不腿麻，也不说走路腿疼。吃苇茎汤，又开始腿麻，这就是喜事——因为里邪出表了！
他为啥心梗，为啥心梗后焦虑烦躁烧心失眠，但是腿不麻了，因为表邪入里！表位的血痹转为脏腑的血痹！
为啥吃苇茎汤以后，焦虑抑郁状态明显缓解，然后又出现腿麻，因为邪气出表！！那后续的治疗当然是药势跟着病势走，活血化瘀套餐安排起来！
当然我也把病人的病情变化给家属反馈了，家属表示理解，上述方案治疗十来天后，患者病情明显改善，继续用药巩固治疗。
病人是需要治疗一段时间的，2008年已经心梗过一次，现在是第二次。针对这样的既往史，中药的长期用药，改善体质是必要的。苇茎汤套餐目前也只是阶段性的治疗。
以上就是病人的治疗经过，以及我在治疗当中的一些思路，不算顺利，但是结果不错。不顺利的点，当然还是我太菜了！在辨证的过程中，没有第一时间发掘出主诉、舌象提示病人兼并太阴问题。在意识到阳明合病太阴时，太阴的方向也只会往甘温方向思考，而欠缺甘寒这条线。
这个病人以烦躁焦虑不安，胸中烧灼感，易哭泣为主诉。易哭泣的主诉，很贴合脏燥——甘麦大枣汤状态，津虚为所急所苦，胸中烧灼，燥烦很贴合栀子豆豉汤啊，黄连阿胶汤等，里热攻冲为所急所苦。如果经方的辨证思维一直停留在合方状态，是不是就我说的几个方加减在一起了。不好说有没有用，只能说如果思维一直停留在这个阶段，对经方、对中医的领悟难以上台阶。
经典经方的思维模式，比较倾向于里热攻冲提示火证灼伤津液，治热为主；脏燥提示津血，补津液为主。我们需要去做一些决断，到底是清热还是补津液，又或者是既清热又补津液。从结果看，是既清热又补津液。
苇茎汤（芦根100 桃仁18 薏仁24 冬瓜子24），其中芦根甘寒，甘能补益，寒能清热润降。桃仁、薏仁、冬瓜子，辛苦温+辛甘微寒再与芦根的甘寒配伍化合，就形成以甘寒为主导，辛甘温+辛甘寒的药势。脏燥的甘麦大枣汤是甘温+甘寒的药势，本质上是应用甘味药，甘能补益，甘能缓急的效用。
这个病人，焦虑不安，来回走动、动辄哭泣，是不是亟需甘药的属性缓急，同时患者又有明显的结热攻冲，是不是需要寒性，即整体药势以甘寒为主，既可以缓急止迫，又可以清热润降。
同时患者舌象淡紫，需要温通血脉，需要辛温入血的药势，桃仁是不是符合；淡味通阳，薏仁冬瓜子是不是也适合温通阳气；舌苔黄滑水逆，夹水热，薏仁冬瓜子芦根都可以治水热；患者又兼有表束的头痛，头胀，需要辛药开达，桃仁薏仁冬瓜子都具备辛味。
如果对经典经方很熟稔，这个病其实非常好治，正向选择一把就做出来。可惜，当时不会。那我犯的错误在于病人主诉中——喜哭泣代表的津血病机没有提炼出来，其实我听到家属说病人喜哭泣的第一反应就是甘麦大枣汤，但是甘麦大枣汤，不够清热、又助湿热，跟病人当时的状态不适合，我就直接排除了，并且非常要命的是我排除了病人虚证的一面，就是清热，补津液，既清热又补津液这三个选项，我直接把后两项排除了。
因为栀子豆豉汤效果不好，同时患者的舌象等提示，我才开始往虚证的方向转，把阳明病的治疗策略，调整为阳明太阴合病，水血火同病的治疗策略，但是脑子里还是没有甘寒的概念，继续往甘温方向跑。
通过这则苇茎汤医案可以看到，其实经典经方对于医生的中医素养要求是非常高的，首先要分清病人的八纲——阴阳表里寒热虚实，四证——水火气血，再根据四诊八纲确认病人的六经归属，走到这一步也只是一个大体比较模糊的区间，还需要根据病人寒热、虚实的比例，四证水火气血谁为主导，主诉的所急所苦等，筛选适配的四气五味，以及相应功效的药物，最终把它们凝练到一张方剂中。
在这个过程中，思考错了任何一步，都难以到正确的答案。比如这个医案一诊的栀子豆豉汤就是忽略了病人津虚的属性，过于苦寒、酸寒，不利于太阴，患者呕恶；二诊忽略了病人需要甘寒的属性，过于辛温，酸温，不利于阳明，患者呕恶。这样的思辨过程是合方不具备的，而这又恰恰是学习中医，精进水平需要的。
