杨继荪诊治经验
杨氏在对肺心病的成因、机理探讨方面有其独特见解，在治疗上积有丰富的临床经验。
①病因病机：肺心病多由于反复感受外邪，渐致肺失宣降、肺气日虚。“肺朝百脉”“贯心脉而行呼吸”。肺可协调和辅助心脏所主的血液运行。肺气虚时，可损及心营、使心气不足，血脉瘀滞，以致肺心同病。亦可累及其他各脏。累及脾则脾失健运，酿湿生痰；累及肾则肾不纳气，动即气喘，甚则肾虚水泛上凌于心；若病情加重，邪热引动肝风则出现神昏、烦躁、抽搐等肝风内动之症。
杨氏认为，本病虽然发展缓慢，证候相继出现，一旦形成，已为虚证，而反复感染是促使肺心病形成与病情进展的主因。其特点为“热”“痰”“瘀”“虚”。
“痰因热成”：肺心病因痰作咳，因痰致喘。痰本为人身之津液，因受肺热煎熬，凝结而成，热乃生痰之因由。痰与热在一定条件下可互为因果，杨氏强调肺心病急性感染期的病机主要是“痰由热生”。
“瘀化痰水”：气血运行不畅，血脉瘀滞亦可生痰化水。痰可因气血瘀滞积热而成。一方面是“气滞痰聚发而为喘为咳”，一方面是血瘀水停，水液渗于脉外，泛溢肌表而为水肿。
“本元皆虚”：杨氏认为，肺心病是在肺之肃降、心之行血、肝之体用、脾之运化、肾之摄纳功能失调或低下的内因基础上形成的。痰、喘也有虚实之别。景岳曰：“虚痰者何？谓其元气已虚也”。又曰：“凡虚喘之症，无非由气虚耳、气虚之喘，十居七八。”
本病患者多年虚衰，形羸气弱，本元皆虚，其痰、喘亦属虚痰、虚喘。若兼有风寒、火热者，亦为本虚挟感之标证。
热、痰、瘀、虚病理特点之间彼此并不孤立，而是互相关联的。
②辨证施治：肺心病的临床表现错综复杂，既有虚实之互见，又有外邪、痰热、水饮、血瘀等夹杂之症。临床辨证分型方法颇多，但杨氏据多年临床经验认为在急性发作期，绝大多数偏重于痰热，故治疗可不作分型，至缓解期则予分型培本治疗。
急性发作期：急性呼吸道感染是本病的最主要诱因，患者多为饮痰内伏，外感引发，以致痰热壅阻。症见咳逆，喘息，痰黄或白稠不易咯出，苔腻、脉浮、滑、数等。杨氏多选用大剂清泄痰热药。如黄芩、大黄、鱼腥草、野荞麦根、七叶一枝花、金银花、连翘、桔梗、桑白皮、竹沥、半夏等。并适当加入丹参、桃仁、赤芍、冬葵子等活血清热药。
因为肺心病人血流缓慢，其郁滞之血，往往利于细菌生长而不利于清除代谢产物。杨氏常在清热药中伍以活血药，以降低血液黏度，改善血氧的渗透压，使药物易达病所，从而加强清泄作用。
若热邪未获控制受累心、脾、肾，出现心悸，胸闷，气短，唇舌爪甲青紫，浮肿和腹水等心功能不全症状，治疗上杨氏在应用清热、宣肺、涤痰的基础上加入利水药，如葶苈子、车前子、地骷髅、冬瓜子与皮、茯苓皮、泽泻、茶树根等。
然大量利尿药的运用，可致血液浓缩。故常佐泽兰、丹参、桃仁、虎杖根、马鞭草等活血利水药。使血黏稠度下降，心肺循环得以改善。
由于肺心病人的心、肺功能均有不同程度的损害、处于抵抗力低下的状态，对病原体侵袭的反应能力减弱，起病往往呈隐袭式。临床表现多不明显，不具发热、咳脓痰和白细胞增多的特征，但只要有咳、喘、痰多症状、仍应看作是肺部感染而不容忽视。
当通气功能发生严重障碍时，易于诱发呼吸衰竭，甚至出现肺性脑病。肺性脑病是引起肺心病死亡的主因。此期治疗宜采用中西医结合治疗措施，在抗感染，畅通呼吸道，纠正缺氧、心衰的基础上，迅速纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。
杨氏认为，因通气障碍，清浊之气不能纳吐，壅盛之痰热蒙蔽心窍，引动肝风，症见神昏谵语，惊厥抽搐，嗜睡等，治拟清泄痰热、芳香开窍、养阴熄风交叉并用。药如鲜菖蒲、郁金、连翘、天竺黄、鲜石斛、至宝丹等。并加入丹参、莪术、桃仁等活血药。
若病情恶化，出现喘急，汗多肢冷，脉细微或结代等真阴耗竭，元阳欲脱之症，当急用别直参、参附汤扶正固脱。再辅以前法泄热、醒脑、活血、涤痰，标本兼顾。
总之，急性发作期的治疗，控制肺部感染是治疗中的关键。杨氏在这一期的各个阶段始终重用大剂量的清泄肺热药，并调整服药方法，每日1剂半或2剂，同时针对病机，于各个阶段均佐入活血药以增强疗效。
缓解期：当感染基本控制进入缓解期，往往仍具有痰多、余邪未净的情况。在治疗上，仍应始终应用清热化痰、宣肺降逆药，予扶正祛邪并施。此期的突出矛盾是“虚”和“瘀”，故处方用药应虚瘀并顾。
肺心病人多气虚表疏，卫阳不固，常因新感引动宿疾。杨氏对表虚易感者往往在清宣活血药中伍用益气固卫之品，并指出益气固卫法不仅适用于反复易感患者、同样适用于具有变态反应素质的人。如黄芪等具有提高机体免疫功能的作用。
肺心病多见40岁以上。《内经》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”何况有病之体，虚火内炽，阴液暗耗，在老年人中，气阴不足者，十之七、八。对高龄肺心病患者，更应顾及气阴，杨氏对咳声低弱，言语无力，舌质红，脉细数者，常选用南沙参、北沙参、山海螺、天冬、石斛、芦根、当归、赤芍、红花、丹参等养阴活血和营。
临床上有相当一部分患者，在急性发作期经用清宣化痰药后，咳嗽减轻，痰色由黄转白，痰质由粘稠变为清稀，痰液由难咯趋于咳吐松畅。然痰量反多未减。杨氏认为、这是肺热未得尽除而脾气已虚，脾失健运，酿湿生痰之故。
治疗上不能单用清宣化痰或温化痰饮。杨氏常采用清宣活血、扶中化饮等法而多获效。方选四君、苓桂术甘加减合清宣活血药而成。
由慢支、哮喘而致的肺心病，因喘促日久，气不得续。历来以喘属肾不纳气，益肾纳气乃治喘之大法。本病患者的支气管常处于痉挛状态，由于通气功能及换气功能障碍所致的“喘”，虽其根在肾，但与其他脏器的虚损也密切相关。
同时由于呼吸表浅，肺边缘部的肺泡活动减少或不活动，互相粘合，常有瘀滞。杨氏治喘，常在补肾的前提下与益气固卫、活血化瘀、宣肺化痰等法兼施。这对增强机体防御能力，改善心肺功能，无不相得益彰。
杨氏在治疗肺心病急性发作期，以清为主，结合化痰，佐以活血，并注意患者禀赋体质，权衡虚实。既顾其本，又不碍邪，寓补于清之中。缓解期以益气养阴，扶正固本为主，佐以清热、活血。
杨氏始终抓住“血瘀”这个共性。注重活血行瘀，达到改善心肺功能的目的。在肺心病的整个治疗过程中，都贯穿着清、活、补三法。只是所处阶段不同，其用药各有侧重罢了。