今天是世界肾脏日。让我们透过一个典型案例，了解吕仁和教授治疗肾病综合征的“三段加减法”思路，看中医药如何与西药协同配合，在保护肾功能的同时，最大限度减少激素副作用，为肾病患儿撑起一片健康的天空。
肾病综合征的临床表现以水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症为主，与《金匮要略》中的“肾水病”类似。临床多采用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗。吕仁和教授在充分学习总结前贤临床经验的基础上，结合多年来的临床实践体会，提出了中医药“三段加减法”配合激素治疗的思路，即治疗肾病综合征分三段。第一段为患者应用激素或加利尿药后产生了副作用，针对阴伤、热毒、瘀血进行辨证论治；第二段为病情缓解后，针对脾肾气虚、血脉不活进行辨证论治；第三段为病情稳定，针对脾肾两虚进行辨证论治。不仅使不少单用西药无效的患者获效，而且减少了使用激素产生的副作用，对减少激素用量过程中出现的病情反跳以及停用激素后出现的不适症状也有很好的作用，受到了患者的欢迎。对于肾病综合征对激素不敏感或者存在激素免疫抑制剂禁忌证的患者，采用中医辨证论治的方法，临床上也取得了较好疗效。
童某，男，5岁6月，汉族，2016年3月4日初诊。
主诉：周身水肿3个月余。
现病史：患者3个月前外感后周身水肿，就诊于当地医院，查尿常规：尿蛋白（++++）。诊断为“肾病综合征”，予激素冲击治疗，后改为口服强的松片15mg，每日3次。效果不明显，仍周身水肿，伴大量腹水。查血常规：红细胞 2.46×1012/L ，白细胞 13.6×109/L ，血红蛋白70g/L，血小板 426×109/L 。尿常规：尿蛋白（++++），尿糖（+++）。24小时尿蛋白定量6.77g。生化全项：血尿素氮35.26mmol/L，肌酐5.6μmol/L，胆固醇7.75mmol/L，低密度脂蛋白4.52mmol/L，甘油三酯3.35mmol/L，总蛋白29.0g/L，白蛋白12.1g/L。
刻下症：周身水肿、腹胀大如鼓，腹围69cm，下肢按之如泥，腿围：左腿腘窝处30.5cm，右腿腘窝处32.0cm。面色萎黄，肌肤甲错，疲乏无力，轮椅推入，汗出，饮食可，眠差易醒，大便日4～6次，质稀，小便量每日400～600mL，泡沫多。
查体：舌淡红有瘀斑，苔白腻，脉细数。
西医诊断：肾病综合征。
中医诊断：肾水（脾肾亏虚，瘀阻水泛）。
治法：固本培元，活血利水。
处方：①生黄芪60g，川芎10g，茯苓20g，猪苓30g，泽兰10g，生甘草6g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。
②西洋参1g，冬虫夏草1g。7剂，每剂煎50mL，分3~5次口服。
西药：激素由每日口服强的松片45mg调整为单日35mg，双日10mg；2周后改为单日35mg，双日5mg。继服抗凝、补钙等西药。
调护：
①多晒太阳，室内通风。
②保持孩子的情绪稳定。
③每日食疗粥：花生、花豆、薏苡仁、大米、葡萄干、红枣煮粥；每天吃1个核桃，3~5粒腰果；蛋清2个，牛奶250~500mL，鲤鱼或瘦肉50g。
患者周身水肿情况较前明显改善，乏力较前好转，腹胀减轻，饮食可，睡眠较前好转，大便日3~4次，小便量增多，每日1000~1100mL。面色萎黄，仍需轮椅辅助行走，腹胀大，腹围67.0cm；下肢水肿，左腿腘窝处腿围25.0cm，右腿腘窝处腿围27.0cm，肌肤甲错较前好转。舌淡红有瘀斑，苔白腻，脉细数。治疗以健脾利湿，活血化瘀为原则。
处方：
①生黄芪60g，当归10g，川芎10g，灵芝15g，红景天5g，太子参15g，猪苓30g。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。
②西洋参1g，冬虫夏草1g，西红花1g。14剂，每剂煎50mL，分3~5次口服。
患者乏力明显好转，可自主活动，腹胀消失，饮食、睡眠可，大便正常，小便每日1600~1800mL，尿中有泡沫较前明显减少。查体：腹围46cm，已无明显肌肤甲错。血常规：红细胞5.05×1012/L，白细胞14.52×109/L，血红蛋白103g/L，血小板490×109/L。24小时尿蛋白定量1.51g。生化全项：肌酐20.5μmol/L，尿素氮4.05mmol/L，胆固醇5.16mmol/L，甘油三酯2.42mmol/L，总蛋白48.5g/L，白蛋白22.5g/L。激素用量为35mg/5mg，舌淡红有瘀斑，苔白腻，脉细数。
方药调整如下：
①生黄芪30g，当归10g，丹参20g，太子参20g，猪苓30g，茯苓20g，灵芝10g，红景天20g。14剂，日1剂，水煎服。
②西洋参1g，西红花1g。14剂，每剂煎50mL，分3~5次口服。
经用上方加减调理半年，患者目前病情稳定，尿中蛋白完全消失。
该患儿单纯用西医治疗病情不断恶化，初诊时出现气虚、阳虚、瘀血内阻、水湿泛溢等多种表现。吕仁和教授认为，小儿脾胃虚弱，为“稚阴稚阳”之体，易寒易热，病情变化迅速，治疗中应顾护脾胃，以后天充养先天元阴元阳，兼祛邪气为原则。初诊方中黄芪健脾补中，益卫固表，利水退肿；茯苓配猪苓，健脾渗湿利水而不伤阴；泽兰能活血通经，利水消肿，取其血水并治之意，血行而水自解；川芎为血中之气药，既能活血化瘀，又能行气开郁；甘草调和诸药。另一个方中西洋参补气生津，虫草秘精益气。两方合奏化瘀血逐水湿，护后天养先天之功。
二诊诸证悉减，病情向好，但仍体虚无力，舌淡红有瘀斑，此时正气渐复，而病邪未除，治疗正邪两顾，以当归补血汤为底加减。去茯苓加少量西红花、红景天以增活血化瘀通脉之功；加灵芝、太子参补气扶正，配合黄芪共补肺、脾、肾三脏之气；又加当归，芪、归同用，补气生血。
三诊病情持续好转，加茯苓、丹参，以增其淡渗利湿、去瘀生新之功。
本案为应用“三段加减法”的代表病例。但中西医结合三段治疗肾病综合征的过程，往往并不是一帆风顺的。临床上常常会出现不少特殊证候，需要及时采取措施。总体来说，采取本虚辨证型、邪实辨证候的思路，根据患者标本缓急的具体情况选方用药以保护肾功能，阻止或延缓病情进展。其中本虚辨证为基础，又分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚四证；应积极治疗包括外感风热、外感风寒、热毒侵袭、湿热蕴结、瘀血阻滞在内的五种兼夹证。