一、整体定位

本条讲述的是一个典型的误治案例——阴阳两虚之人外感风寒，误用桂枝攻表导致的变证与救治。

【条文】

「伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。」

【病机直解】

先定「虚」在何处：

阳虚：自汗出（阳气不固）、小便数（膀胱失摄）

阴虚：脚挛急（筋脉失养）、心烦（虚火内扰）

先定「实」在何处：

表邪未解：脉浮、微恶寒（风寒束表）

核心病机：阴阳两虚（阳虚为主）兼表邪未解

为何「此误也」？

桂枝辛散，虽能解表，但单用重用亦伤阳气（且看桂枝汤还有芍药、甘草、大枣等补充之物）。阴阳两虚之人，单纯攻表必更伤阳气，故「反与桂枝欲攻其表」是错误的。

二、症状拆解

【误治后果】

「得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者」

症状	病机	虚实属性
厥	阳气更伤，四肢失温	虚（阳虚）
咽中干	津液受损/气虚不化津	虚（阴虚/阳虚）
烦躁	虚阳外越/阴虚火动	虚（阴阳两虚）
吐逆	胃阳衰败，胃气上逆	虚（阳虚为主）

【误治后的补救】

「作甘草干姜汤与之，以复其阳」

组成：炙甘草四两、干姜二两（炮）

方义分析：

甘草（甘平）→ 补益中气，针对「气虚」

干姜（辛温）→ 温中散寒，针对「阳虚实」

辛甘化阳，重建脾胃阳气

三、三种并行的假设演变

这是本条的关键——三个「若…」是并列关系，代表服用甘草干姜汤-阳气来复后可能出现的三种不同走向：

【假设1】阳复后阴虚显现 → 芍药甘草汤

「若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸」

演变：阳气恢复后，发现阴虚（脚挛急）仍在

病机：阳虚已复，阴虚显现

治法：转而补阴

方剂：芍药甘草汤（白芍、炙甘草各四两）

功效：酸甘化阴，柔筋止痉

【假设2】化燥转实热 → 调胃承气汤

「若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤」

演变：阳气已复，但津伤化燥

病机：实热内结（从虚转实）

治法：轻下热结

方剂：调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）

特点：「少与」——少量服用，微和胃气

【假设3】阳虚更重 → 四逆汤

「若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之」

演变：又施误治，阳气大亏

病机：阳气大亏（亡阳之证）

治法：回阳救逆

方剂：四逆汤（附子、干姜、甘草）

关键：

相比甘草干姜汤，四逆汤多了附子

附子（辛热）→ 温肾阳，补火助元

说明阳虚有程度之分：甘草干姜汤证是阳虚，四逆汤证是阳气大亏

四、总结

本条核心要点：

阳气亏了，急复其阳。阳复之后，随证治之。

假设	演变方向	病机	治法	方剂
假设1	阳复阴虚	阳虚已复，阴虚显现	补阴	芍药甘草汤
假设2	化燥转实	津伤化燥，实热内结	清热润燥	调胃承气汤
假设3	阳虚更重	阳气大亏	回阳救逆	四逆汤

【临床启示】

阴阳两虚外感，不可单纯攻表

误治后变证是「并列」而非「递进」——取决于体质与后续治疗

阳虚有程度：附子是阳气大亏的标志

仲景示人「观其脉证，知犯何逆，随证治之」的灵活辨证思想

本篇文章来源于微信公众号: 崇古扶阳