原文：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）

一、条文分析

1. 症候演变

患者初起见头项强痛、翕翕发热、无汗，此为外感寒邪束表之象。寒邪侵袭肌表，腠理闭塞，卫阳被郁，故见无汗、发热、头项强痛。

医者先以桂枝汤治之，然患者本为无汗之表实，非桂枝汤所宜，故无效。用下法，损伤正气，也无效。误治，均可致水饮内停。

2. 误治后的症候

仍头项强痛、翕翕发热、无汗：表邪未解

心下满微痛：水饮停聚中焦

小便不利：水液代谢失常，津液不能下输膀胱

二、当下病机

表邪未解，水饮内停。

表有寒邪未解，里有水饮停聚。内外合邪，相互影响：表邪不解则肺失宣降，水道不通；水饮内停则阻碍气机，表邪更难外解。表里互相影响。

三、方药：桂枝去桂加茯苓白术汤

组成

去桂枝：原方桂枝三两，今去之

保留：芍药、生姜、大枣、炙甘草

加茯苓、白术各三两

方解

去桂之理：患者虽有表邪，但水饮内停、小便不利已成为主要矛盾。若继续使用桂枝汤，水饮在内牵制力太强，适得其反。且患者已服桂枝汤无效，故去之。胡希恕先生说过，有水饮的时候表不好解。

加茯苓、白术之义

茯苓——甘淡平，利水渗湿、健脾宁心。淡能渗湿，引逆气下行，使水饮从小便而去。

白术——苦甘温，健脾益气、燥湿利水。苦能燥湿，温能化饮，健运中焦。

茯苓、白术合用，是治水饮内停的经典配伍：一渗一燥，标本兼顾。

保留药物：

芍药——苦酸微寒，养血柔肝、缓急止痛

生姜——辛温，解表散寒、温中止呕、温胃散水

大枣——甘温，补中益气

炙甘草——甘温，补脾益气、调和诸药

功效：健脾利水、化饮解表。

茯苓、白术健脾利水，治其内饮；生姜、大枣、甘草调和营卫，兼顾表邪；芍药缓急止痛。

四、辨证要点

核心症候：

小便不利——水饮内停的关键指征

心下满微痛——水饮停聚中焦的表现

头项强痛、发热、无汗——表邪未解之象

五、小结

《伤寒论》第28条展示了病机的复杂性——外感之邪可与内生水饮相兼为病。小便不利、心下满痛是水饮内停的关键指征。

那此时的优先级是什么？仲景选择优先处理水饮。我们可以假设，如果水饮去了，表证还没解，是不是可以再用桂枝汤？我认为可以。当然，也可能因本方中的生姜就把余下的表证解了，就不用再做处理了。

实际本条文，示范了一个方向选择的案例，桂枝汤是向上向外的，去桂枝加茯苓白术是向内向下的，我们要看哪个病势更明确，再顺势而为。就像“其气上冲，复与桂枝汤条文”，就是坚持上解。这又说明什么呢？因人而异，随证治之。

桂枝去桂加茯苓白术汤看似只是桂枝汤的小小化裁，实则蕴含着随证变法、标本兼顾的辨证论治思想。

本文仅供学习参考，临床用药请在医师指导下进行。

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本篇文章来源于微信公众号: 崇古扶阳