附子理中汤方证
【方剂组成】
附子炮，去皮脐三两，人参二两，白术二两，干姜二两，甘草炙二两。
【推荐剂量林佳明老师经验】
蒸附片10-30克先煎1-2小时，红参10-15克另炖或党参30克，炒白术15-30克，干姜10-15克，炙甘草10-15克。
此为成人一日剂量，水煎服。附子先煎，余药后下。
【方剂出处】
《太平惠民和剂局方》宋·太医局，本方由《伤寒论》理中汤加附子而成。
【方证条文林佳明老师经验】
脾肾阳虚，阴寒内盛，脘腹冷痛，喜温喜按，下利清谷，或久泻不止，呕吐不食，畏寒肢冷，面色晄白，神疲乏力，舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或沉细者，温补脾肾，祛寒回阳，附子理中汤主之。
【方证浅识—林佳明老师心解】
此方证的核心病机是 脾肾阳虚，阴寒内盛。
附子理中汤为理中汤加附子而成。
林佳明老师认为，理中汤温补脾胃，加附子温补肾阳，使脾肾双补，火旺土健，阴寒自散。
此方乃治脾肾虚寒之重剂，其妙在姜附同用，脾肾并治。
林师解析此方治脾肾虚寒之理
1. 附子、干姜回阳祛寒，温补脾肾
附子大辛大热，走而不守，温补肾阳，逐在里之阴寒；
干姜辛热，守而不走，温中散寒，暖脾胃阳气。
二味相配，附子得干姜则回阳之力倍增，干姜得附子则温中之功更著，为方中君药。
2. 人参、白术补气健脾，培土制水
人参大补元气，健脾养胃；
白术苦温燥湿，健脾运中。
二味为臣，使脾健则运化有权，气充则阳气得复。
3. 甘草益气和中，调和诸药
炙甘草甘温益气，缓姜附燥烈之性，调和诸药，为使药。
林师特别指出：此方所治，乃脾肾虚寒之重证。
其特征是：脘腹冷痛，喜温喜按，下利清谷完谷不化，或久泻不止，呕吐不食，畏寒肢冷，面色晄白，神疲乏力，舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。
此乃脾阳不运、肾阳不温、阴寒内盛之典型表现。
较之理中汤，虚寒更甚；较之四逆汤，又多脾虚之象。
【用方缘起—林佳明老师经验】
林佳明老师临证发现，现代人脾肾阳虚者甚众。
其因有三：一是过食生冷寒凉，损伤脾阳；
二是滥用抗生素、苦寒中药，戕伐阳气；
三是熬夜劳倦，耗伤肾阳。
脾阳虚则运化无权，肾阳虚则温煦失职，阴寒内生，诸症丛生。
深研《伤寒论》，见仲景立理中汤治太阴病，四逆汤治少阴病，悟及太阴少阴合病、脾肾两虚者，当以附子理中汤治之。
遂以此方为基础，随证加减，治疗慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肠炎、慢性腹泻、肠易激综合征腹泻型、慢性肾炎、甲状腺功能减退等属脾肾阳虚者，效如桴鼓。
林师常对学生说：理中汤治脾，四逆汤治肾，附子理中汤脾肾双补，乃治虚寒之重剂。
凡脘腹冷痛、下利清谷、畏寒肢冷者，非此方不能治。
【治验举隅】
案例：慢性腹泻脾肾阳虚
李大爷，65岁。反复腹泻5年，加重2月。
患者5年来，每因饮食生冷或受凉即发腹泻，日行3-5次，便质稀溏，完谷不化。
近2月腹泻加重，日行6-8次，伴脘腹冷痛，喜温喜按，畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲乏力，面色晄白，舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。
肠镜示：慢性结肠炎。
辨证： 此乃久泻伤阳，脾肾阳虚，阴寒内盛，发为虚寒泄泻。
处方： 附子理中汤加味：
蒸附片15克先煎1.5小时，红参10克另炖，炒白术20克，干姜15克，炙甘草10克，茯苓30克，炒山药30克，肉豆蔻10克后下。
7剂，水煎服。
二诊： 服药3剂后，腹痛减轻，腹泻减为日行3-4次；7剂服完，大便成形，日行1-2次，畏寒肢冷改善，精神转佳。
效不更方，原方再进14剂。
三诊： 诸症悉平。
继以附子理中丸合四神丸调理善后，随访半年，腹泻未作。
【用方注意—林佳明老师经验】
1. 抓主症： 应用本方，关键在于 脘腹冷痛+下利清谷+畏寒肢冷+舌淡胖苔白滑+脉沉迟无力。
此乃脾肾阳虚之特征。
若腹痛而拒按、苔黄燥，乃实热证，禁用本方；
若虽泄泻而无畏寒肢冷，乃脾虚湿盛，当用参苓白术散。
2. 附子用量与用法：
蒸附片必先煎1-2小时，以去其毒而存其温通之力。
开始宜用10-15克，视患者反应逐渐加量，最大可用至60克。
但需密切观察。
3. 干姜附子比例： 干姜与附子相配，回阳祛寒之力倍增。
林师经验，干姜用量约为附子的1/2至2/3，如附子15克，干姜10克。
4. 人参之用： 原方用人参，大补元气。
脾肾虚寒者，林师常用红参10-15克另炖兑服，益气回阳之力更强；
若气虚不甚，用党参30克代之。
5. 加减法（林师经验）
若下利清谷甚，加肉豆蔻10克、补骨脂15克、五味子10克，即合四神丸意，温肾涩肠。
若脘腹冷痛甚，加肉桂6克后下、吴茱萸6克、小茴香10克，温中散寒止痛。
若呕吐甚，加生姜30克、姜半夏15克、砂仁6克后下，和胃降逆。
若水肿、小便不利，加茯苓30克、泽泻15克、桂枝10克，温阳利水。
若腰膝酸软甚，加杜仲15克、续断15克、桑寄生30克，补肾壮腰。
若纳呆食少，加砂仁6克后下、炒麦芽30克、神曲15克，健脾开胃。
若兼有瘀血，舌暗有瘀斑，加丹参30克、川芎10克，活血通络。
6. 合方应用（林师经验）
若下利不止、滑脱不禁，合桃花汤赤石脂、干姜、粳米，温涩固脱。
若水肿甚、小便不利，合真武汤，温阳利水。
若五更泄泻，合四神丸补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子，温肾止泻。
若兼有胸痹心痛，合枳实薤白桂枝汤，通阳散寒。
7. 禁忌： 本方大辛大热，阴虚火旺五心烦热、舌红少苔、脉细数者禁用；
实热证高热、便秘、苔黄燥者禁用；
孕妇慎用。
8. 煎服法： 附子先煎1-2小时，以口尝无麻舌感为度。
余药后下。人参另炖兑服。
宜温服，服药后避风寒，忌食生冷寒凉之品。
9. 中病即止： 本方乃温补重剂，旨在治本。
待阳复寒去、诸症缓解后，即当减量或转方调理，不可长期服用，以免温燥伤阴。
【林佳明老师心法总结—脾肾虚寒证治要诀】
1. 脾肾虚寒，太阴少阴同病：理中汤治脾，四逆汤治肾，附子理中汤脾肾双补。
2. 抓主症，辨虚寒：脘腹冷痛、下利清谷、畏寒肢冷、舌淡胖苔白滑、脉沉迟无力，乃本方证之铁证。
3. 姜附同用，回阳祛寒：附子温肾，干姜温脾，二味相配，脾肾双温，阴寒自散。
4. 温补并施，顾护中州：人参、白术、甘草益气健脾，使温而不燥，补而不滞。
5. 随证加减，灵活变通：利甚者涩之，痛甚者温之，呕甚者降之，肿甚者利之。
6. 愈后调养，忌食生冷：脾肾虚寒者，愈后仍需注意饮食，忌食生冷寒凉，以防复发。
按语
附子理中汤乃《局方》之名方，由理中汤加附子而成，功在脾肾双补、回阳祛寒。
林佳明老师深得其旨，以此方治疗脾肾虚寒所致慢性腹泻、慢性胃炎、慢性肾炎等，效如桴鼓。
临证若能准确把握脘腹冷痛+下利清谷+畏寒肢冷+舌淡胖苔白滑+脉沉迟无力之特征，投之无不效验。
此方体现了林师脾肾同治的学术思想，堪为后学津梁。