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运用苓桂术甘汤治验三则
作者/周刚、李欣
案一：眩晕
章某，女，53岁，于2024年3月5日就诊。
患者诉就诊2小时前在洗完头抬头时突发眩晕，自觉天旋地转，不能睁眼，呕吐1次，呕吐物为清水与痰涎混合物，呕吐后症状可稍缓解，但仍眩晕不止，遂来就诊。
现症见：头晕，目眩，不伴头痛、腰痛及耳鸣等症。舌胖有齿痕，苔水滑，脉沉紧。
处方：
茯苓30g，桂枝20g，白术15g，炙甘草15g。
5剂，水煎服，日一剂。一周后复诊，自诉服药三天后，上述症状已基本消除。
患者腰不痛，耳不鸣，知非肝肾虚损；头不痛，心不烦，亦非肝阳上亢。
《普济方》云：“头眩欲吐，心中温温，胸中不利，但觉旋转，由此痰饮。”《金匮要略》第十二篇“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”故投苓桂术甘汤后获效，症状明显改善。
案二：头身摇晃
曹某，女，50岁，于2023年11月3日就诊。
患者诉两年多以前，其头部不自主的小幅度晃动，自己不能察觉，未诊治。一年前，其母去世后，头部摇晃的程度愈发严重，频率也越来越高。为需求治疗，遂来我院就诊。
现症见：头部不自主晃动，时有头晕，不伴口苦，纳差，舌胖有齿痕，脉沉紧。
处方：
茯苓20g，桂枝15g，白术10g，炙甘草10g。
7剂，水煎服，日一剂。一周后复诊，头摇晃症状稍缓解，守上方续服2周。再诊，患者大喜，自诉上述诸症基本消除，为巩固疗效，守方再服1周，未在复发。
头部不自主晃动属“颤证”，常见于肝风内动，但本例患者无口苦、脉弦等肝阳亢盛表现，反见舌胖齿痕（脾虚湿盛）、脉沉紧（寒湿内阻）、纳差（脾失健运），提示病机以脾虚水停为主。
脾虚失运，水湿内停，清阳不升，浊阴上犯，致头晕、头部晃动；水湿阻滞经络，阳气不达，筋脉失于温煦，引发不自主颤动。针对脾阳虚不能制水，水饮上泛之证，使用苓桂术甘汤后，使水湿得化，清阳得升，颤动自止。
案三：心悸
易某，女，28岁，于2020年7月8日前来就诊。
患者诉近一年来常感心中不自主的剧烈跳动，心绪不宁甚至偶有神志模糊，时时胸闷恶心，为求诊治，遂来我院就诊，当即查得心电图：窦性心律不齐、室性早搏；血压正常。
现症见：运动后心悸不宁，偶头晕目眩，心悸甚有恶心感，纳差，舌胖苔微腻，脉弦细滑。
处方：
茯苓20g，桂枝15g，白术10g，炙甘草10g。
7剂水煎服日一剂。
二诊：患者诉效果非常好，症状明显改善。为巩固疗效，守方再服一周。
三诊：两个月后患者再诊，诉其又出现心慌心悸，自行将上次处方再服用两周，但效果一般，略有缓解外，仍感心慌心悸，伴胸闷。感疲乏无力，偶有盗汗烦躁不宁，查其舌质暗，舌略红苔薄腻。考虑心之阴阳俱损，予投炙甘草汤加减12剂。
四诊：患者诉劳累后心慌心悸等早搏症状基本消失，较前稍耐劳累，但诉工作压力大，受情志因素影响时，仍易有轻微心悸症状，偶失眠。有胸胁郁闷，情志不舒感，舌淡苔薄腻，脉弦细。予投四逆散合柴胡温胆汤合生脉散加减12剂。
五诊：患者诉症状皆平，心绪宁，卧能安，再与适当调理后复查心电图提示基本正常。
“病痰饮者，当以温药和之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”，苓桂术甘汤可以治疗两方面的病证：
一是《伤寒论》所说的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。
一是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。发病病位都涉及心胸部位。
刘渡舟老把这种人体水液代谢失常，气不化水，水停于内称之为“水气病”。并强调既指有形的水饮，又包括无形的水寒之气。
方中用茯苓乃“短气有微饮，当从小便去之”之意，甘淡利水以消阴，宁心安神以定悸，行肺治节之令而通利三焦，补益脾土以防水气上冲。用桂枝乃“病痰饮者，当以温药和之”之意，补心阳以制水，通阳以消阴，下气以降冲。有苓无桂则不能化气以行津液；有桂无苓则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水；炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。共用起到温阳化饮，利水降冲的作用，是苓桂剂或者说“苓桂法”的代表方。
此例病人初诊用之，痰饮去，心阳复，心悸快速好转。再诊因过用温药，出现心阴不足的情况，给予“伤寒，脉结代，心动悸”的炙甘草汤，后以疏肝解郁化痰宁神收工。苓桂术甘汤和炙甘草汤的前后使用，一阳一阴，动静结合加深了我对两方更深刻的认识。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会