脑梗死是指由于脑某一部位的血管阻塞从而导致该区域因血液循环障碍，缺血、缺氧引起的脑组织坏死。血管壁病变、血液成分和血流动力学改变是引起脑梗死的主要原因。包括脑血栓形成和脑栓塞。脑血栓形成是指颅内供应脑部的动脉血管壁发生病理改变，使血管管壁狭窄，最终完全闭塞，引起相应供血部位的脑组织发生缺血性坏死。脑塞是指颅外的固体、液体或气体栓子随血流进人颅内，使某一血管闭塞，导致供血区缺血、坏死。脑梗死发病率为 110/10 万人口占全部脑卒中的60%~80%。疑诊脑梗死的患者就诊后，根据其发病的时间、临床表现及头颅CT、MR 的检查，做尽早的诊断，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期能给予及时准确、适当、针对性合理的治疗措施尤为重要。

(一)病因病机

脑梗死的病因主要有以下几个方面。

1.血管的异常 血管的异常主要是血管壁的损伤。长期持续的高血压是最大的原因。机械性压力过高对血管壁造成损伤，血管壁的破损处胶原纤维暴露，血管活性物质释放，纤维蛋白原堆积，血小板聚集，红细胞、白细胞堆积，加之高血脂，故形成血栓。

2.血液学异常

(1)血小板功能亢进

(2)血液黏稠度增高，其中包括血细胞比容增高和纤维蛋白原增高两个方面。

(3)血液成分异常，其中包括真红细胞增多症、血小板增多症、血液高凝状态等

3.血液动力学的异常

(1)血压过高或过低，尤其是低血压，易造成脑灌注量不足。

(2)血流量减少，如入量不足、长期不能进食、饮水量减少等可造成血流量减少，脑供血

不足。

(3)心搏出量减少。

(4)盗血综合征，如锁骨下动脉盗血综合征为最常见。

(5)机械性血管刺激或激惹引起血管反应，造成血液动力学异常。最常见的是颈椎病，颈部突然扭转激惹椎动脉，出现椎-基底动脉供血不足。

4.其次病因 其次有脑动脉炎、颈部动脉的直接外伤、先天性动脉狭窄畸形，以及胶原系统疾病如红斑狼疮。

5.心源性病因 引起脑栓塞的病因最常见的是风湿性心脏病合并心房颤动附壁血栓脱落和急性或亚急性细菌性心内膜炎、心肌梗死、先天性心脏病、空气栓塞、脂肪栓塞及癌性栓塞等。

脑梗死的发病机理主要是血管闭塞造成脑组织缺血，首先出现脑细胞生物电活动停止，以及神经元的功能丧失，随着缺血时间的逐渐延长，将发生一系列不可逆性变化，导致细胞死亡。

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(二)临床表现

(1)多数起病突然或渐进发病，部分病例在发病前可有 TIA 的发作。

(2)病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者可呈渐进性加重或波动。

(3)会出现局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、口角下垂共济失调、血压升高等，部分可有头痛、头晕、恶心呕吐甚至昏迷等全脑症状。

由于脑梗死发病急骤、预后不良的特点，这就要求在急性期，尤其是超早期(3~6h内)迅速准确诊断分型，对指导临床治疗、评估预后有重要价值。牛津郡社区卒中研究分型(0CSP)不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，现将其临床分型标准叙述如下。

1.完全前循环梗死 即完全大脑中动脉综合征的表现，意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍;同向偏盲;对侧面、上肢与下肢较严重的运动和(或)感觉障碍。多为大脑中动脉近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。

2.部分前循环梗死有以上症状中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较完全前循环梗死局限。提示是大脑中动脉远段主干、各级分支或及分支闭塞引起的中、小梗死。

3.后循环梗死 其表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征:为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍;双侧感觉运动障碍;双眼协同活动及小脑功能障碍，无长東征或视野缺损等。为椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。

4.腔隙性梗死 其表现为纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底核或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。

(三)临床诊断

脑梗死临床诊断主要根据起病特征、血压水平、进展状态、神经功能定位指征、血液及血流动力学分析等，但是，在科技水平高度发展今天，一切临床表现只能作为诊断参考，唯一诊断的依据应该是CT、MRI，尤其是MRI，在脑梗死急性超早期仍有一定的诊断价值。更为确切的诊断则是:数字减影血管造影(DSA)、计算机成像血管造影(CTA)和磁共振显像血管造影(MRA)。

(四)鉴别诊断

(1)TA:脑梗死与TA均属于缺血性脑卒中，起病特征等临床表现比较近似，临床上应该以神经功能定位指征持续时间、遗留症状等进行鉴别。但是，根本的鉴别还是依靠CT、MRI。(2)出血性脑卒中:出血性脑卒中多在运动中发病，大多数有明显的诱因，如情绪激动、突发用力、血压波动等;同时，出血性脑卒中病情进展比较迅速。无论出血量的多少，CT是出血性脑卒中的最好鉴别手段。

(3)其他疾病:脑炎、药物中毒、乙醇中毒、高血压脑病、代谢性疾病和电解质紊乱造成的脑病等都容易与脑梗死的诊断相混淆，但是，只要详细询问病史;仔细进行血液分析;认真进行神经系统查体;加之CT、MRI的应用，鉴别并不困难。脑梗死神经系统局灶性定位指征一般非常明显和持久，其他疾病则不然。

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(五)治疗原则

脑梗死的治疗原则就是阻断发病机理中的某一环节、改善某一方面的不足，包括整体治疗根据病因分类治疗和特殊治疗(溶栓、抗血小板凝聚、抗凝、降纤、扩血管药物、神经保护剂中医中药针灸等)。

1.整体治疗

(1)患者卧床有助于脑灌注，以防止血压波动，加重病情。

(2)头置冰袋或冰帽，以降低头部温度。

(3)保持呼吸道通畅，间断低流量吸氧。

(4)维持血糖在一定范围，血糖高时，予以降糖治疗，同时严防低血糖的出现。

(6)饮食水咳呛者给予鼻饲，以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎。(7)保持二便通畅，小便潴留者，予以导尿，大便最好每日1次，但不可超过3日，超过3日者，可肛注开塞露或灌肠，严防机械性肠梗阻。

(5)控制体温在正常水平，38.5℃以上应给予物理和药物降温。

(8)定时翻身，防生褥疮。

(9)出现精神症状或烦躁者，务必镇静治疗

(1)血压的调控:许多脑梗死患者在发病早期，其血压都有不同程度的升高。脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在180~220mmHg 或舒张压在110~120mmHg，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化;如》220/120mmHg，则应给予缓慢降压治疗，并严格观察血压变化，尤其严防血压降得过低。出现梗死后出血，应使收缩压<180mmHg 或舒张压<105mmHg。在溶栓治疗前后须严防高血压的出现，以防止发生继发性出血。脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，口服病前所用的降压药物，使血压缓慢平稳下降，一般使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以防脑梗死再次复发。

2.内科综合治疗

(2)降颅压治疗:提示可能存在颅内压增高的情况下，采用降颅压措施，如意识障碍或肢体症状逐渐加重、大面积脑梗死、影像学提示中线移位等。但降颅压治疗必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。甘露醇是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出。可8h1次或6h1次，颅内压明显增高或有脑疝出现时，可加大剂量，快速静脉注射，使用时间也可延长。塞米一般用 20~40mg静脉注射，6~8h1次，与甘露醇交替使用可减轻两者的不良反应。甘油果糖也是高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7倍，但起作用的时间较慢，持续时间较长，每日1~2次，脱水作用温和，一般无反跳现象，肾功能不全者可考虑使用。另外还可应用七叶皂苷钠,有抗炎、消除肿胀的作用。皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、血糖波动、诱发应激性溃疡，故不主张使用。大量白蛋白可佐治脱水，但价格昂贵，可酌情使用。如病情未能有效控制，持续发展，可施行外科手术，行去骨瓣减压术。

(3)溶栓治疗:在脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆的损伤，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。因此，血管再通复流是最合理的治疗方法。现在，美国FDA及欧洲国家已批准临床使用的重组组织型纤溶酶原激活物( PA)，应用静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。在我国，有实验表明，在发病6h以内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。但应严格把握适应证和禁忌证。应用尿激酶100万~150万U溶于生理盐水 100~200ml，持续静脉滴注30min。重组组织型纤溶酶原激活物(HPA)为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉注射10%(1min)，其余剂量连续静脉滴注，60min滴完。在溶栓治疗时应注意将患者收到监护室或卒中单元进行监测，患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅 CT检查。溶栓治疗的同时，还应密切监测血压，及时降压治疗。溶栓治疗后 24h一般不用抗凝、抗血小板药，24h后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10d以后改为维持量50~150mg/d。中国脑血管病防治指南建议对经过严格选择的发病3h以内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗，首选nPA，无条件采用n PA时，可用尿激酶替代。

对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶检疗研究。基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。超过时间窗溶多不会加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜，恢复期患者应禁用溶治疗(4)降纤治疗:脑梗死患者急性期时，血浆中纤维蛋白原增高，蛇毒制剂可以显著降低血奖纤维蛋白原水平，还有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用。目前临床应用最多的是巴曲酶和降经酶。应用时应注意出血倾向。指南建议脑梗死早期(特别是12h以内)可选用降纤治疗;高纤维蛋白原症患者更应积极降纤治疗。

(5)抗凝治疗:抗凝治疗的目的主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远警的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。目前应用低分子肝素较为安全，对凝血因子抑制作用强减少了出血倾向。但国外一些研究机构评价不一，经循证医学处理后没有显著性差异。中国脑血管病防治指南中指出临床上对心房颤动、频繁发作的 TA或椎-基底动脉 TA 患者可考虑选用抗凝治疗。建议一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂，使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在 24h内使用抗凝剂。如无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmhg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂:心源性梗死患者;缺血性脑卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者;症状性颅外夹层动脉瘤患者;颅内外动脉狭窄患者。卧床的脑梗死者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMWH预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

(6)抗血小板制剂:北美洲及加拿大经过近50年的研究，最终确认阿司匹林可以预防缺血性脑卒中的发生，早期使用对于降低死亡率和伤残率有一定效果。中国脑血管病防治指南推荐剂量阿司匹林150~300mg/d,4周后改为预防用量50~150mg/d。但同时指南也指出虽然缺血性脑卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但是与溶栓药物同时使用可增加出血的危险。建议溶栓的患者应在溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。多数无禁忌证的不溶栓患者应在脑卒中后尽早开始使用阿司匹林。

(7)扩溶治疗;对于脑灌注量低所致的急性脑梗死可酌情考虑扩溶治疗，但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。

(8)脑神经保护剂:虽然已经进行了大量实验和临床研究，但目前仍缺乏强有力的大样本临床观察资料。中国脑血管病防治指南指出亚低温可能是有前途的治疗方法，高压亦可使用。

(9)中药治疗:经过临床实验研究如丹参、灯盏花、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、改善脑血流、降低血黏滞度等作用。但亦缺乏强有力的大样本临床观察资料。其他一些药物目前尚有争议，故不再赘述。

脑梗死属中医学“中风”的范畴，临床根据病情轻重缓急的差别，常将中风分为中经络和中脏腑两大类。中经络，一般无神志改变而病轻;中脏腑，常有神志不清而病重。中脏腑根据正邪情况有闭证和脱证的区别。闭证以邪实内闭为主，属实证，急宜祛邪。阳闭者治宜清肝息风、辛凉开窍，可先灌服局方至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉透窍;并用羚羊角汤加减以清肝息风、育阴潜阳。阴闭者治宜豁痰息风、辛温开窍，急用苏合香丸温开水化开灌服，并用涤痰汤煎服。脱证以阳气欲脱为主，属虚证，急宜扶正，治宜益气固脱，立即用参附汤合生脉散灌服。中经络属络脉空虚、风邪人中者，治宜祛风养血通络，方用大秦艽汤加减;属肝肾阴虚、风阳上扰者，治宜滋阴潜阳、息风通络，方用镇肝熄风汤加减。对于中风后遗留半身不遂者，用补阳还五汤加减以补气活血通络;语言不利者，用解语丹以祛风除痰、宜窍通络;口眼歪斜者，用牵正散加减以祛风除痰通络。

(10)针灸治疗;针灸治疗脑梗死以醒脑开窍针法为主。中经络的治疗原则为醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络，以手厥阴经、督脉及足太阴经穴为主，主穴取内关、水沟、三阴交、极泉尺泽、委中。肝阳暴亢者，加太冲、太溪;风痰阻络者，加丰隆、合谷;痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆;气虚血瘀者，加足三里、气海;阴虚风动者，加太溪、风池。中脏腑的治疗原则为醒脑开窍、启闭固脱，以手厥阴经及督脉穴为主，主穴取内关、水沟。闭证加十二井穴、太冲合谷;脱证加关元、气海、神阙。具体手法操作及量学要求等详细内容见前述“醒脑开窍针法”章。

3.外科手术治疗 如病情未能有效控制，持续发展，造成大脑半球大面积梗死，中线移位或脑疝形成时，可施行外科手术，行去骨瓣减压术。