编者按：中医中药是治疗慢性肾脏病（CKD）的重要手段之一。在2024年四川省中西医结合学会肾病专业委员会学术会议上，成都中医药大学附属医院的陈明教授分享了基于伏邪三焦理论探讨慢性肾脏病的辨证论治策略。
CKD作为全球范围内危害公共健康的重大问题，其患病率、知晓率、死亡率及治疗费用均居高不下。据2019年中国CKD流行病学调查数据显示，我国CKD患病率高达8.24%，其中成人患者中，CKD1-2期占比高达73.3%，3期占25%，而4-5期则占1.8%。然而，令人担忧的是，仅有10.0%的中国CKD患者知晓自己的病情。此外，CKD的死亡率也相当高，心血管并发症是其主要死因。预测到2016—2040年，CKD将跃升至全球导致过早死亡原因的第五位。同时，CKD的治疗费用也相当高昂，干预手段有限，预计到2030年，全球接受肾替代治疗的人数将增至544万例。
CKD一般治疗包括调整生活方式，如戒烟、戒酒、锻炼身体，以及调整饮食习惯，如低钠低蛋白饮食等。同时，还需要控制相关指标，如血压、血糖等。在药物治疗方面，主要目的是降低血压、血糖、血脂，降低尿蛋白，纠正贫血，调节钙磷代谢，纠正水电解质和酸碱失衡，以及防止感染，中医中药也是治疗CKD的重要手段之一。基于伏邪三焦理论论治CKD可望成为有效措施。
中医的辨证方法是中医学的特色与精华，其中包括八纲辨证（表、里、寒、热、虚、实、阴、阳）、病性辨证（病因）、脏腑辨证（病位），以及六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等。而在CKD的辩证过程中，陈明教授特别强调了伏邪三焦理论的应用。CKD的临床症状与伏毒的特性相似，如早期症状轻微甚至无症状，发现时往往已是终末肾衰竭，这与伏毒伏而不觉和发时始显的特性相吻合。同时，CKD的病因与危险因素也类似于伏毒隐伏、氤氲、暗耗的过程。
在CKD的反复发作和屡发屡重方面，陈明教授指出，这与伏毒缠绵难愈的特点相似。湿、虚、瘀、毒是CKD的主要病理因素，其中虚是始因，而伏毒的产生也是因正虚引起。湿、瘀、毒既是病理产物又是致病因素，它们相互夹杂、相互影响，潜伏于肾络之中，导致肾络微癃。这与伏毒杂合、多变、蕴结的特性相似。
针对CKD的难治性，陈明教授认为，这与伏毒的隐匿性、缠绵性、杂合性、蕴结性、多变性密切相关。“三焦”是在脏腑定位的基础上，包含沟通上下的气机升降出入、津液转输的通道，司脏腑功能之转枢的含义。上焦如雾，伏邪上焦，雾不散而聚水，出现水肿；中焦如枢，伏邪中焦，枢不利则为留饮，表现为水肿、免疫异常、肠道菌群失调；下焦如渎，伏邪下焦，渎不利则不便难，表现为蛋白尿、水肿、溺毒。
《普济方》 指出：“三焦有水气者……治宜导气而行之，气通则水自决矣”，CKD患者不论病发之伏邪为何种，其三焦不利、邪气弥漫为其根本病机，故从三焦伏邪论治慢性肾脏病，当以“斡旋三焦，扶正祛邪”为原则，以“疏利三焦，健脾益肾”为主法，同时根据疾病的不同阶段，判断伏邪类型，配合清热、泄浊、化瘀、通络等诸法，使伏邪外出，三焦通达，精微封藏，脏腑协调为CKD的治疗目的，是有效的辨治措施。
（1）宣发、肃降并重。可用麻黄、蝉蜕以宣发肺气，给邪以出路；用杏仁、 苏子以降肺气，通调水道，开上源以导下流。但临床宣、降不可偏废一方，宣、降并重方可使津液上通下达，运化如常。同时可用生黄芪、太子参补气健脾，使三焦通畅，邪透正安。
（2）若风邪入肺及肾，可用风类药，如加用海风藤，青风藤，络石藤等藤类植物药搜风通络；
（3）同时，关注生活作息调理与用药相结合，加强心理疏导，引导规律作息，更寓疏理郁结，透邪与外之理，多有良效。
（1）遵循“治中焦如衡，非平不安”的治法。以疏调为主，一方面需重视健脾助运，畅达气机，另一方面，需顾护胃气，和胃降逆。可用黄芪，补脾气，温中利水，配合陈皮、茯苓、白术、党参等健运脾气，枢纽得开，水气乃行。
（2）若脾肾气虚夹寒湿者，常用砂仁、 草果、苍术、白豆蔻化湿醒脾。
（3）若胃气上逆较明显者，予旋覆代赭汤加减和胃降逆。
（4）若湿热壅滞者，可用半夏泻心汤、黄连温胆汤或苏叶黄连汤加减，辛开苦降，分解湿热。
（5）大便不通者，予大黄、枳壳、 莱菔子、槟榔通腑降浊，使邪有出路。
（1）下焦如沟渠水道，故宜通。 重在助肾与膀胱之气化，泌别清浊，通导二便，通调气机。常用“扶正化瘀降浊通络方”，以大黄、黄芪，一升一降，扶正祛浊；丹参、红花、烫水蛭、土鳖虫破血通经、逐瘀消癥；黄芩为佐，生甘草为使，清郁解毒。
（2）若阳虚重者：用附子配伍桂枝通阳化气，平补命门之火；覆盆子益肾固精。
（4）若蛋白尿量大者：循“固密精气”之法，加芡实、金樱子收敛固涩。
基于瘀血内阻贯穿CKD的始终，宜用化瘀通络解毒之法；
（1）宜在辨证的基础上选用虫类药可增强疗效，如蝉衣、水蛭等虫类药有较强活血通络功效，善
（2）长期或大剂量使用活血化瘀药有耗伤正气，宜中病则止，不宜久服；
（3）运用活血化瘀的同时必须配伍地黄、芍药、黄芪等补气养血之药以扶助正气，达到扶正祛邪，祛瘀生新之功效。
病例简介：患者男，62岁，以“发现血肌酐升高2年余”为主诉，于2022 年10 月10日就诊。患者2年前体检查肾功能：血肌酐172μmol/L，尿素氮10.3mmol/L；尿常规：尿蛋白3+，隐血（－）。于外院就诊2年，诊断为“慢性肾衰竭”，予以降压、降蛋白等治疗未见明显好转。刻下症：泡沫尿，夜尿4—5次，腰酸，手足冰冷，寐差，大便1次/天。舌暗红苔白腻，脉滑。
中医诊断：肾衰病（脾肾两虚证，痰瘀内阻，邪入中、下焦）。
处方：黄芪30g，山药20g，太子参15g，黄柏 10g，酒大黄5g，连翘10g，芡实20g，炒苍术10g，仙灵脾15g，僵蚕10g，土鳖虫10g，茯苓皮15g，车前子10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
二诊： 复查肾功能：血肌酐135μmol /L，尿素氮7.3mmol/L，尿蛋白2+ 。继续守方加蝉蜕4.5g，地龙10g。续服1个月后，患者手脚转温，夜尿次数减少至3 次，复查肾功能：血肌酐118μmol/ L，尿素氮10.89mmol/L，尿蛋白2+。
点评：患者年过中旬，脾肾之气自虚，肾气化失司，清浊不分，加之脾虚失于固摄，清气下陷，故见蛋白尿。脾胃运化不利，湿浊内生，气机升降失常，湿聚成痰，血行不 畅，以致瘀阻肾络。结合舌脉，本例辨证为脾肾两虚，痰瘀内阻、三焦气化升降失司（以中、下二焦为主）。故治以疏利三焦，扶正祛邪为法。方中予以黄芪、山药、炒苍术健脾化湿，调节中焦脾胃升降功能；仙灵脾温阳助下焦气化；芡实益肾涩精；酒大黄通腑泻浊，茯苓皮开腠理，开水道，配伍连翘宣发，使邪有外达之机；土鳖虫活血逐瘀，僵蚕化痰以祛邪。药后症减，二诊加地龙通络，加强活血化瘀之功，蝉蜕宣发上焦肺气，给邪以出路。全方调理三焦气机，扶正祛邪，切合病机，故见效明显。
在治疗CKD时，需要运用伏邪三焦理论进行辨证论治，针对湿、虚、瘀、毒等病理因素进行有针对性的治疗。伏邪犯上，宜从肺论治，祛邪为主，扶正为辅，可用麻黄、蝉蜕以宣发肺气，给邪以出路；用杏仁、苏子以降肺气，通调水道，开上源以导下流。伏邪盘中，宜从脾胃论治，祛邪扶正并举，遵循“治中焦如衡，非平不安”的治法，以疏调为主，可选用黄芪，补脾气，温中利水，配合陈皮、 茯苓、白术、党参等健运脾气。伏邪聚下，疏通下焦，扶正为主，给邪出路。在斡旋三焦的同时，重视活血化瘀，擅用虫类药。
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来源：《肾脏在线 Nephrology Online》
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