腰痛一证，临床较为多见。其病因病机复杂，常牵涉表里、寒热、虚实。本案患者腰痛半年，辨证属表里同病、寒热错杂，以经方合方治之，侥幸获效，今整理如下。
李宁医案实录
方某，男，43岁。
2025年7月1日初诊。
诊疗号：0000415974。
主诉：左腰部疼痛，反复发作半年。
现病史：患者半年前无明显诱因出现左侧腰痛，发作无规律，与劳累及气候变化无明显关系。1年前于我院外科行CT检查，诊断为“腰椎间盘突出（轻度）”。平素饮食尚可，但嗜好饮冰啤酒。自觉畏寒，手足冰凉，大便常年不成形。
刻诊：左侧腰痛，余无特殊不适。舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻；脉象弦滑。
西医诊断：腰痛（腰椎间盘突出症）。
中医诊断：腰痛。
中医辨证：太阳经气不利，兼胃肠寒湿化热，湿热内蕴。
治法：解肌舒筋，清热燥湿，缓急止痛。
选方：桂枝加葛根汤合芍药甘草汤合葛根芩连汤（免煎颗粒）。
处方：
桂枝10g，葛根30g，炒白芍30g，生甘草6g，黄芩8g，黄连6g，苍术30g，甜叶菊3g。
7剂。每日1剂，开水冲服。
二诊（2026年4月22日）：患者因他病（失眠）来诊，主动告知，服上方7剂后，腰痛即愈，大便亦转成形。至今，腰痛未再复发。
按语
本案腰痛，虽病位在腰，然辨证着眼整体。患者畏寒、手足凉、舌边齿痕、苔白腻、大便溏薄，此为一派寒湿内蕴之象；然其脉弦滑，且平素嗜饮冰啤，寒湿久郁，易有化热之机，形成寒热错杂、湿热内壅之势。其病机可概括为：外有太阳经气不舒，内有胃肠湿热蕴结。
《伤寒论》中，太阳病提纲为“脉浮，头项强痛而恶寒”。足太阳膀胱经“挟脊抵腰中”，故外感风寒湿邪，太阳经气不利，可致项背强痛，亦可牵及腰部。本案患者虽无典型恶寒发热，但畏寒、手足凉，结合腰痛，仍可辨为太阳经气不利，营卫不和。故以桂枝加葛根汤为主方，解肌发表，舒筋通络。方中葛根，《神农本草经》谓其主“诸痹”，尤擅解肌舒筋，为治疗项背、腰部拘急疼痛之要药。
患者嗜饮冰啤，最易损伤脾胃阳气，致寒湿内生。湿性黏滞，久则郁而化热，形成湿热壅塞胃肠之证。湿热下迫，则大便溏泄而不爽。此证恰合《伤寒论》葛根芩连汤证“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”之病机。虽非误下所致，但湿热下利、表邪未解之机相同。故合用葛根芩连汤，以葛根升发脾胃清阳而止利，黄芩、黄连苦寒清热燥湿，坚阴止利。
腰痛反复，多伴局部筋脉拘挛。芍药甘草汤为缓急止痛之名方，《伤寒论》中用于治疗“脚挛急”。方中芍药酸收，养血柔肝，缓急解痉；甘草甘缓，补中益气，与芍药相配，酸甘化阴，舒挛止痛。本案合用此方，旨在直接缓解腰部筋脉之拘急疼痛。
本案葛根用量至30g，其用有三：一者，配伍桂枝、芍药，解太阳之邪，舒筋通络，治其标（腰痛）；二者，与苓、连相配，升举脾胃清阳，清热止利，治其本（湿热下利）；三者，葛根本身具有“起阴气”之功，能升津液以濡养经脉。一药而统括解表、升清、舒筋三效，为全方之枢纽。
方中苍术用量亦达30g，其意有二：其一，苍术苦温燥烈，善燥脾胃之湿，为治寒湿困脾、大便溏泄之要药，其止泻之功力宏。其二，《神农本草经》载术（苍术、白术）主“风寒湿痹”，《名医别录》更明确指出术能“利腰脐间血”。本案重用苍术，不仅针对便溏之症，更能深入腰脐之间，燥湿行气，活血通痹，直接作用于腰痛病所，体现了“治病求本”与“直达病所”的结合。
全方结构体现了表里双解、寒温并调的思路。桂枝、白芍、甘草辛甘化阳，酸甘化阴，调和营卫以解表；黄芩、黄连苦寒直折，清泻肠道湿热以治里。表里之邪同治，寒热之药并用，看似复杂，实则紧扣“太阳经表不利”与“胃肠湿热内蕴”这一核心病机。
方中少佐甜叶菊3g，其味甘甜，既可矫正黄连、黄芩等药之苦味，便于患者服用，其性微寒，亦有辅助清热之效，兼顾了疗效与口感。
笔者以为，现代医学诊断“腰椎间盘突出”提示了局部病理改变，但中医治疗不唯“突出”是论。本案通过整体辨证，发现其病机关键在于太阳经表与阳明胃肠，治之而效，说明“辨证论治”仍是中医临床取效的核心。
另外，当病情复杂，单一经方证候不能完全覆盖时，合理使用合方是重要思路。本案将治疗太阳经气的桂枝加葛根汤、治疗湿热下利的葛根芩连汤与缓急止痛的芍药甘草汤熔于一炉，方证对应，故能收表里同治、痛利俱止之效。
辨证方药中，抓住主药，重用其功，也是取效的关键。在本案中，葛根重用以兼顾解表、舒筋、升清；苍术重用以实现燥湿、止泻、利腰。因此，临床用药可在辨证准确的基础上，对主药当放胆用之，以发挥其核心功效。
总之，临证贵在从整体论治，不被西医病名及局部症状所囿。经方之用，但见一证便是，不必悉具，贵在洞悉病机，方证相应，即便杂合之证，亦可收桴鼓之效。此案侥幸获愈，也不过忠实于脉证而已。
作者：李宁
首届灞桥区名中医
两届金扁鹊中医百强奖获得者
陕西名老中医韩世荣学术经验传承人
陕西成氏外科流派传承人
本篇文章来源于微信公众号: 中医 李宁