陈瑞春讲桂枝汤——伤寒实践论（第一期）

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桂枝汤是《伤寒论》第一方，有“群方之冠”的美誉。柯韵伯称之为“滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。

方由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣组成。五味药分为两组（或者说是两对药）：桂枝、甘草为温养阳气的一组药；芍药、甘草为滋养阴血的一组药；配以生姜、大枣调和营卫以透表。药味精炼，结构严谨，内涵丰富，疗效甚佳，体现了经方的可贵之处。

深入究之，桂、芍均为血分药，桂枝入血通阳，芍药入血滋阴，甘草、生姜、大枣实为脾胃药。然其如何发挥调和营卫，解肌发汗的功效而成为解表的良方？这就应从桂枝汤的整体结构和人体生理、病理角度理解。血汗同源，表虚自汗不固，说明营卫之气不和，其汗因于风邪迫劫汗液外泄，所以用桂枝、芍药通阳和血，配以姜、枣、草等脾胃药养胃气，使之谷气充，气血生化之源充实，滋生汗液有来源，故服用桂枝汤后，辅以啜粥助汗，实为充胃气；其染染而出，乃为生理之汗。尤在泾说得好，桂枝汤是取正汗以祛邪汗。简单地说，桂枝汤所治表虚自汗的汗，是风邪迫使汗液外泄；而服用汤药之后的汗，是中焦水谷精微所滋生之汗。此乃桂枝汤所以能发汗，以及其发汗的生理、病理机制所在。

还应指出：姜、枣在该方中虽被认为是配角，所谓引经药而已，但其实不然，它发挥了重要作用。从方剂组合来看，桂、芍均为血分药，如果没有姜之辛以发散、枣之养胃调和营卫以透肌表，那桂枝汤是不能发汗的。桂、芍均为血分药的道理已如上述。

笔者曾有一患者在用桂枝汤时，因无生姜，服后非但不发汗反而肌表郁热，燥而肌肤瘙痒，后服下配齐生姜的桂枝汤，才全身温煦，汗出舒畅。可见取桂枝汤解肌发汗，姜、枣也是主角，全方配齐，协同发汗，缺一不可。此外，笔者常以桂枝汤去姜、枣，加祛风湿药，治疗上肢关节疼痛，有可靠的疗效，并不发汗，亦可说明桂枝汤中姜、枣的作用。同时，还可以看出桂枝汤与麻黄汤的发汗机制，从药物组合到病机都有本质区别，此间的深意也就不言而喻了。