第21节 腰痛（一）
【概述】
腰痛是以一侧或两侧腰部疼痛为主症的一类疾病的总称。病因有内伤、外感、外伤之不同；其证又有寒、热、虚、实之异。腰痛的发病与肾关系尤为密切，但又不止于肾。总而言之，论治腰痛当从脉、舌、色、症仔细辨析。
腰痛的病因，《内经》认为主要有内伤、外感及外伤3种。外感责之于寒湿两邪，与气候有关，《素问·气交变大论篇》说：“岁水不及，湿乃大行……腰股痛发。”又说：“岁火不及，寒乃大行……胁下与腰背相引而痛，甚则屈不能伸。”《素问·六元正纪大论篇》更明确地提出：“腰膲痛，寒湿推于气交而为疾也。”发于内伤者，病在于肾，《素问·脉要精微论篇》说：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”同时还认识到精神因素与腰痛发生有关，《灵枢·本神》篇云：“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸。”《内经》还论述了其他脏腑的病变也可以引起腰痛，非专在于肾，如《素问·藏气法时论篇》说：“心病者……虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。”《灵枢·邪气脏腑病形》篇说：“小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛。”外伤方面，《素问·刺要论篇》言及：“刺筋无伤骨，骨伤则内动肾，肾动则冬病胀、腰痛。”认为针刺伤骨至冬则易发为腰痛。汉代《金匮要略》主要论述了虚劳及外感寒湿腰痛。从隋唐时起，对腰痛的病因进行了广泛的探讨，隋·巢元方《诸病源候论》把腰痛的病因分为五类：“一曰少阴……二曰风痹……三曰肾虚……四曰䐴腰，坠堕伤腰……五曰寝卧湿地”。唐代《千金要方》的认识与巢氏相仿。至宋代陈无择《三因极一病证方论》首以三因统论腰痛之病因，认为：“腰痛属肾虚，亦涉三因所致，在外则脏腑经络受邪，在内则忧思怒恐，以至房劳堕坠，皆能使痛。”金元至明清时期，对腰痛病因的认识更加深入，分类也越来越细。《丹溪心法》分为湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积5种。明代戴元礼《证治要诀》分为涩血痛、风痛、血痛、痛虚，闪扑5种。李中梓《医宗必读》则细分为感寒、伤湿、风痛、热痛、闪挫、瘀血、气滞、痰积、肾虚9类。至清代《医宗金鉴》把历代认识归纳为肾虚、风、寒、湿、痰饮、气滞与血瘀、湿热、闪挫9种。不过尽管后世分类很细，终不如宋代陈无择三因统括，简明切要。
腰痛的病位，《内经》强调以肾为主的同时，还认识到与心、肝、小肠、肺、膀胱等脏腑有关。同时提出经脉、经筋之病也可致腰痛，非必深入脏腑。《灵枢·经筋》篇云：“足少阴之筋……其病……在外者不能俯，在内者不能仰。故阳病者腰反折不能俯，阴病者不能仰。”经脉病理方面，主要责之于足太阳膀胱经，这是因为膀胱经“其直者，从巅入络脑……挟脊抵腰中……其支者，从腰中下挟脊贯臀。”(《灵枢·经脉》)后世有关腰痛病位的认识，都没有超越《内经》所述的内容。概而言之，其浅者在经络、筋肉，其深者在脏腑。
在腰痛的辨治方面，《内经》虽未记载药物疗法，但以经络分证进行针刺治疗，是独树一帜的。对此，《素问·刺腰痛篇》作了专题讨论，论述了足太阳令人腰痛、阳明令人腰痛等14类腰痛的针刺疗法。汉代《金匮要略》首以理法方药结合论治腰痛。“五脏风寒积聚病脉证并治”论述了用甘姜苓术汤治疗外感寒湿的肾着腰痛。“血痹虚劳病脉证并治”记载以肾气丸治疗虚劳腰痛。隋唐以后，随着对腰痛病因认识的深入及方药学的发展，腰痛治法日趋详备，各家根据各自的病因分类，提出了相应的方药。凭脉辨治腰痛较为系统的当为宋代严用和《济生方》,其认为：“大抵腰痛之病，脉皆沉弦，沉弦而紧病者，寒腰痛；沉弦而浮者，风腰痛；沉弦而濡细者，湿腰痛；坠堕闪肭以致气血凝滞而痛者，脉多沉弦而实也。“根据疼痛情况辨治腰者，以《丹溪心法》论述较详，认为：“湿热腰痛者，遇天阴或久坐而发者是也，肾虚者疼之不已者是也；瘀血者，日轻夜重是也。”明标本，辨虚实，论治腰痛，当宗明代李中梓《医宗必读》,其言腰痛：“有寒有湿有风热有闪挫，有瘀血有滞气有痰积皆标，肾虚其本也，标急则从标，本重则从本，标本不失，病无遁状矣。”关于腰痛的具体治法，明时《医学正传》提出，“虚者补之”,“挫闪者行之”,“瘀血者逐之”,“湿痰流注者消导之”,具有较高的临床实用价值。手法治疗腰痛，《千金要方》首先提出腰痛正骨手法，名之为“腰痛䐴痛导引法”。此外历代治疗腰痛的剂型十分多样，除肾着汤、独活寄生汤等常用汤剂之外，历代医家根据各自的临床经验总结了许多丸、散、膏、酒剂，就《三因极一病证方论》而言，就记载了青娥丸、牛膝酒、杜仲酒、橘子酒治疗腰痛，简便易施。
腰痛治疗方面存有争议的，以丹溪及景岳观点之争影响较大。《丹溪心法》认为：“凡诸痛皆属火，而寒凉峻补药不可用，必用温散之药。”“诸痛不可用人参，盖人参补气，气旺不通则痛愈甚。”张景岳对此提出异议，认为：“凡劳伤虚损而阳不足者，多有气虚之证，何为参之不可用?又如火聚下焦痛极而不可忍者，速宜清火，何为寒凉不可用?但虚中夹实，不宜用人参者有之，虽有火而热者，不宜过用寒凉药者亦有之，若概不可用，岂其然乎。”据其所论，《丹溪心法》针对利弊提出腰痛不可峻补及过用寒凉，有其历史意义，而景岳所论对现在临床仍不失其指导意义。
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