慢性肾脏病（CKD）已成为全球性公共卫生问题，且多数患者合并心血管及代谢异常。蛋白尿不仅是CKD进展的关键驱动因素，更是评估治疗反应和预后的核心指标。为弥合指南与临床实践的鸿沟，“肾绘新篇——CKD诊疗规范践行计划”系列学术活动在全国范围内广泛开展，围绕SGLT2i规范化应用开展百余场学术研讨。本期聚焦上海长海医院郭志勇教授领衔的战队，围绕“以蛋白尿的视角解锁CKD管理新武器”这一核心议题，展开深入的思维碰撞与经验交流。
主席团引领：凝聚共识，擘画方向
在战队领航专家郭志勇教授带领下，孙世仁教授（空军军医大学西京医院）、陈朝生教授（温州医科大学附属第一医院）、杨向东教授（山东大学齐鲁医院）、洪富源教授（福建省立医院）、陈钦开教授（南昌大学第一附属医院）、赵洪雯教授（陆军军医大学第一附属医院）、王惠明教授（武汉大学人民医院）组成主席团，各自主持区域学术研讨会。主席团指出，SGLT2i通过血流动力学和非血流动力学双重机制，突破传统治疗局限，为CKD患者带来心肾双重保护。如何规范使用、管理安全性，是当前临床实践的关键命题。
案例精粹：真实世界，见证实效
来自全国多家医疗中心的肾病专家分享了SGLT2i在真实临床场景中的应用经验，生动展现了以蛋白尿管理为核心的CKD诊疗战略在个体化治疗中的落地。
➤ 案例一：IgA肾病的诊疗实践
胡继佳医生（武汉大学人民医院）分享了一例23岁男性IgA肾病（Lee氏分级II级，M0E0S1T0C0）病例。患者因肉眼血尿入院，肾穿刺活检明确诊断，但拒绝糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。初始予厄贝沙坦等支持治疗，4个月后因感染致病情恶化，24h尿蛋白升至3.38 g/24h。结合患者青年起病、蛋白尿控制不佳的特点，在抗感染基础上加用达格列净10mg/d。随访显示，患者尿蛋白水平显著改善，肾功能稳定，扁桃体炎及尿路感染未再复发（表1）。IgA患者治疗目标：1）控制原发病，延缓肾损害进展，减少终末期肾病的发生；2）预防心血管事件等远期并发症，减少死亡率。该案例体现了SGLT2i作为基础用药在延缓IgA肾病进展中的关键作用，为无法或不耐受免疫抑制治疗的患者提供了有效选择。
表1
➤ 案例二：肥胖相关性肾病的综合管理
胡志伟医生（安徽省立医院）分享了一例26岁男性肥胖相关性肾病病例。患者BMI 32.66kg/m²，伴有高血压、高脂血症、高尿酸血症，肾穿刺病理证实为局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）合并肥胖相关性肾小球病，既往应用阿利沙坦酯治疗效果不理想（24h尿蛋白1928mg/24h）。在强化生活方式干预（减重10kg）的基础上，加用达格列净10mg/d。随访显示，患者体重显著下降，尿总蛋白/尿肌酐水平持续降低（图1），肾功能保持稳定。该案例验证了SGLT2i在代谢相关性肾病中的治疗价值，通过改善高滤过、减轻炎症与纤维化，为ORG患者带来明确的肾脏获益。
图1
➤ 案例三：初发IgA肾病的早期干预
罗来敏医生（南昌大学第一附属医院高新医院）分享了一例29岁女性IgA肾病初发初治病例。患者因妊娠期发现蛋白尿，产后复查尿蛋白2+，P/CR 1831.08mg，ACR 1259.04mg/g，肾穿刺活检确诊为IgA肾病，功能诊断为CKD 1期：血肌酐70.umol/L，eGFR 112.07ml/min/1.73m2，合并高血压、高尿酸血症。初始予糖皮质激素减量方案联合缬沙坦治疗，后加用达格列净10mg/d。随访显示，UACR逐渐下降（图2），血肌酐、eGFR（图3）、血钾水平稳定，患者血压自140/97mmHg下降至121/68 mmHg。用药期间曾出现尿路感染，停用达格列净并使用抗生素后症状好转，再次加用后未见不良反应。该案例提示SGLT2i在CKD早期干预中的重要价值，且安全性良好。
图2
图3
➤ 案例四：糖尿病合并CKD的联合治疗
孙文学医生（温州医科大学附属第一医院）分享了一例61岁男性糖尿病肾病病例。患者糖尿病史10余年、高血压20余年，合并心功能不全（EF 39%）、颈动脉狭窄等多种合并症，基线UACR高达3110mg/g，eGFR 49.9ml/min/1.73m²，属于典型的高危糖尿病肾病合并心肾损伤患者。在ARB足量治疗基础上，先后联合达格列净10mg/d及非奈利酮进行“三重阻断”治疗。随访结果显示，UACR从3110mg/g显著降至12.1mg/g（图4），eGFR保持稳定，血钾、血糖、糖化血红蛋白、血脂等指标均平稳可控。该案例充分展示了ARB联合SGLT2i及MRA的协同治疗价值，通过机制互补实现强化降蛋白尿及心肾保护，为难治性大量蛋白尿患者提供了高效且安全的治疗策略。
图4
➤ 案例五：肾移植术后IgA肾病复发的挑战
王卫黎医生（陆军军医大学第一附属医院）分享了一例22岁男性肾移植术后IgA肾病复发病例。患者因尿毒症行肾移植术，术后移植肾功能一度稳定，但随后出现Cr214umol/L且大量蛋白尿（24h尿蛋白4413mg），肾穿刺活检证实为移植肾IgA肾病复发。在常规抗排斥方案基础上，采用激素冲击、环磷酰胺联合氯沙坦与达格列净的强化治疗。随访显示，患者蛋白尿水平显著下降（图5），移植肾功能得到有效保护。该病例展示了SGLT2i在肾移植患者等特殊人群中应用的潜力与挑战，体现了多学科协作与精准个体化治疗的重要性。同时，肾移植后抗体介导排斥反应合并新发移植肾病治疗难度较大、效果欠佳、治疗费用高。予以经典抗排斥方案治疗后效果仍不满意，可加用新型免疫抑制，调整抗排斥药物强度，可能获得更佳的疾病缓解结果。但同时应留意潜在感染风险。
图5
➤ 案例六：CKM综合征的综合管理
肖良祥医生（厦门大学附属中山医院）分享了一例57岁男性肥胖相关性肾病合并糖尿病、高血压的病例。患者BMI 35.3kg/m²，OGTT诊断2型糖尿病，肾活检示小球肥大，符合肥胖相关性肾病。在生活方式干预基础上，采用沙库巴曲缬沙坦联合达格列净治疗，后加用非奈利酮。随访显示，UACR较基线下降79.5%（图6），血肌酐、eGFR（图7）、血钾保持稳定，HbA1c下降。该案例从CKM综合征视角出发，体现了SGLT2i联合RASi及MRA的综合治疗价值，为多病共存患者提供了成功的管理范本。
图6
图7
➤ 案例七：糖心肾共病的综合管理
俞小芳医生（复旦大学附属中山医院）分享了一例57岁男性糖尿病合并高血压、心力衰竭及CKD（eGFR 50.34 ml/min/1.73 m2 ; UACR 236.29 mg/g）的复杂病例。患者长期患有高血压、糖尿病，合并心力衰竭及慢性肾脏病，糖、心、肾三者相互交织，病情复杂。在传统CCB降压治疗效果不佳、心肾风险持续进展的背景下，基于指南指导的多药治疗策略，加用达格列净（图8）。治疗后，患者血糖、血压控制更佳，心功能稳定，肾功能得到有效保护。该案例完美诠释了SGLT2i作为兼具降糖、护心、保肾多重获益的药物，在CKM综合征综合管理中的核心地位。
图8
讲者荟萃：循证更新，理念迭代
在学术报告环节，多位专题讲者展开了精彩分享：王瑞峰教授（安徽医科大学第二附属医院）、谢静远教授（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、吕智美教授（山东省立医院）、郭太林教授（福州大学附属省立医院）、李秋月教授（南昌大学第一附属医院）、张凌教授（四川大学华西医院）、尹青桥教授（武汉市第三医院）等分别从循证医学和临床实践角度，系统阐述了SGLT2i在CKD治疗中的前沿进展与临床应用策略。
讲者们一致指出，CKD治疗的主要目标在于延缓疾病进展、减少心血管事件及降低死亡风险，而控制蛋白尿则是实现这一目标的核心抓手。根据《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》及国际指南，ACR控制目标为<30 mg/g。然现实并非如此，CKD患者中蛋白尿（ACR≥30mg/g）比例高达86.1%[1]，蛋白尿水平升高与全因死亡和心血管死亡风险增加显著相关。SGLT2i通过独特的血流动力学及非血流动力学机制，如恢复管球反馈、改善肾小管缺氧、抗炎抗纤维化等，直接作用于CKD进展的关键环节。DAPA-CKD等重磅研究证实，达格列净可显著降低CKD患者心肾复合终点风险39%、肾脏特异性终点风险44%，并伴或不伴糖尿病CKD患者蛋白尿水平约29%[2]。
在解锁CKD诊疗实践困惑环节，讲者们针对临床常见问题逐一解答。他们指出，SGLT2i与RASi联用可进一步降低蛋白尿排泄率、延缓CKD进展，同时降低高血钾风险及RASi所致停药风险。SGLT2i具有明确的心肾保护作用，能够延缓伴或不伴蛋白尿的CKD患者疾病进展，减少心血管事件，改善远期结局。基于充足的循证证据，SGLT2i已获多项国内外权威指南推荐，作为CKD一线治疗药物。
结语
郭教授领衔战队的系列学术实践，是“肾绘新篇”项目在CKD规范诊疗探索中的生动写照。通过多场学术研讨与真实案例的深度剖析，战队将SGLT2i的循证证据切实转化为可落地、可推广的临床策略，从蛋白尿管理这一核心切入点，为糖心肾综合管理提供了富有价值的实践范本。随着循证医学证据的持续累积与治疗理念的不断普及，SGLT2i必将进一步巩固其在CKD治疗中的基石地位，助力更多患者实现糖心肾多重获益。
[1]Wang J, et al. Kidney Dis (Basel). 2021 Oct 27;8(1):72-81.
[2]Jongs N, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Nov;9(11):755-766.
本篇文章来源于微信公众号: 医学界