各位朋友大家好！
上次咱们学习了因实证引发的小便困难：
1.膀胱湿热2.肺热壅盛
3.肝郁气滞4.浊淤阻塞
今天咱们学习虚证引发的小便困难：
5.脾气不升6.肾阳衰惫
5、脾气不升（虚证）
临床表现：
时欲小便而不得出，或量少而不畅，伴小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微；舌淡，苔薄，脉细弱。
治法：升清降浊，化气行水。
代表方：补中益气汤合春泽汤。
方药组成：补中益气汤，组成为人参，黄芪，白术，当归，陈皮，柴胡，升麻，炙甘草；
春泽汤：
组成为人参，桂枝，白术，茯苓，猪苓，泽泻。
加减：
若血虚，加熟地黄，当归，鸡血藤；
若心悸怔忡，加酸枣仁，五味子，制远志。
6、肾阳衰惫 （虚证）
临床表现：
小便不通或点滴不爽，排尿无力，面白神萎，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力；舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。
治法：温补肾阳，化气利水。
代表方：济生肾气丸。
方药组成：肉桂，附子，地黄，山萸肉，山药，泽泻，牡丹皮，茯苓，牛膝，车前子。
加减：若脾气虚，加黄芪，党参，白术；
若老人形神委顿，腰脊酸痛，加鹿角，仙茅，淫羊藿，狗
脊，补骨脂。
小结：
1、辨证要点：
癃闭首辨有尿与无尿。
小腹部胀满膨隆，小便欲解不得或点滴而下，为水蓄膀胱；
若小腹胀满不甚，外形如常，无排尿意，尿量少或无，为膀胱内无尿液，属津伤液干，肾元衰竭所致。
次辨虚实。
实证多体壮，新病，小腹胀或疼痛，小便短赤灼热，苔黄腻或薄黄，脉弦数或涩；
虚证多体弱，久病，面色不华，小便排出无力，神疲乏力，气短语低，舌淡，少苔，脉沉细弱。
从病理而言，湿热蕴结，肺热壅盛，肝郁气滞，浊瘀阻塞所致者，多属实证；
因脾气不升，肾阳不足，命门火衰，气化不及州都及肾阴亏耗者，多属虚证。
另宜权衡轻重。
初起病"癃"，后来转成"闭"的，为病势由轻转重；
初起病"闭"，后转成"癃"的，为病势由重转轻。
癃闭如见小腹胀满疼痛，胸闷，气喘，呕吐等症，则病情较重；
如见神昏烦躁，抽筋等症，则病情危笃。
2、治法方药
根据"腑以通为用"的原则，
癃闭的基本治疗原则是通利。
但通利之法，又因证候的虚实而各异，
实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道；
虚证治宜补脾肾，助气化，而达到气化得行，则小便自通的目的。
同时，还要审因论治，根据病变在肺，在脾，在肾的不同，进行辨证施治，不可滥用通利小便之品。
《丹溪心法.小便不通》篇强调在内服药物的同时，进行探吐，"呕吐可以上提其气，气升则水自降下，盖气承载其水也"。
即后世所说的提壶揭盖法，临证可参考。
若小腹胀急，小便点滴不下，内服药物缓不济急，应配合导尿或针灸等以急通小便。
3、临证要点
其一，"提壶揭盖"法的运用。
根据升降相因之理，通过宣畅肺气，达到通调水道以利小便的临床治疗方法。
肺主气，为水道的上源。
在肺气闭阻，肃降失职，影响其他脏器的气化失司的情况下，可出现小便不利。
治疗应先宣发肺气，以有助于恢复肺的通调水道，下输膀胱的功能，进达到治疗癃闭的目的。
此法旨在宣肺，不用利水之方而取利水之效。
临床遣药当以辛味轻浮之风药为首选，
如麻黄，桔梗，荆芥，防风，紫苏叶，独活，白芷，浮萍，杏仁，前胡之属，少量轻投，取治上焦如羽之意。
其二，急则治标，速予通利。癃闭如属水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿，针灸，少腹及会阴部热敷等法，急通小便。
对膀胱无尿之危证，可用中药灌肠方(如生大黄，生牡蛎，土茯苓，六月雪，丹参等)，高位保留灌肠，可从大便排出水毒。
但上法只能治其标证，一旦尿出，或水 毒症情有所缓解，应立即针对不同病因，或排石，或祛瘀，或泻下通腑，或疏肝，或温补脾肾，缓图其 本，防止其旧病复发。
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