| 导读：本案患者诊断为肾小球肾炎3年余，来诊前虽经多方诊治，但尿中仍有蛋白且有口干、怕冷、烦躁等症状。采用胡希恕经方医学体系的思路辨治后，诸症缓解且尿蛋白转阴，并顺利怀孕，产检尿常规中蛋白同样为阴性，病情稳定。现将医案与辨证思路分享与诸位同道，欢迎探讨。
患者：王某某，女，30岁，北京丰台人。2021.4.4首诊：
患“肾小球肾炎”3年余，尿蛋白（++），尿微量白蛋白51.8mg/l，MAUCREA比值67.34mg/g，尿酸395umol/l，酮体（++）。手足汗多；口干，烦躁；怕冷；右耳听力差；肩颈僵硬；胸闷，心悸；食后腹胀、心悸加重；尿不尽；舌质淡，苔薄白；脉沉细，手凉。检查报告如下：
先辨六经：怕冷，肩颈僵硬，属太阳；胸闷，心悸，食后腹胀、心悸加重，右耳听力差，属太阴，水饮上冲；手足多汗，口干，烦躁，属阳明，辨为太阳太阴阳明合病。
方药：麻黄（打碎，先煎，去沫）12g，生石膏45g，苍术10g，防己10g，茯苓10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣（切开）4枚，7剂，水煎服。
手足汗出减少；晨起口干、烦躁减轻；右耳听力好转；怕冷、胸闷、心悸、尿不尽已；食后腹胀减轻；明显怕风，手凉稍减轻，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
方药：麻黄（打碎，先煎，去沫）12g，生石膏45g，苍术10g，防己10g，茯苓10g，炙甘草6g，葛根30g，炮附子10g，生姜3片，大枣（切）4枚，7剂，水煎服。
手足汗出、怕冷、烦躁减轻；体位性（站立）眩晕，口微渴，纳可，喜热饮食，二便正常，怕风敏感，余症已，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
方药:麻黄（打碎，先煎，去沫）15g，生石膏45g，炙甘草6g，苍术10g，黄芪15g，炮附子6g，茯苓10g，泽泻12g，当归10g，白芍10g，川芎6g，生姜3片，大枣（切开）10枚，7剂，水煎服。
嘱复查肾功能。
4.27检查结果：尿常规正常，肌酐和微量白蛋白的两项和一年前的检查基本持平。微量白蛋白肌酐比值高说明肾小管有损伤。
尿蛋白（-），酮体（-），隐血（-），透明管型（-），病理管型（-），尿微量蛋白52.3mg/l，尿微量蛋白/肌酐9.27mg/mmol。除晨起口微渴，微恶风，微烦外，余症已，舌质淡，苔薄白，脉细缓。
方药：麻黄（打碎，先煎，去沫）15g，生石膏45g，炙甘草6g，苍术10g，炮附子10g，茯苓10g，泽泻15g，当归10g，白芍10g，川芎6g，生姜5片，大枣（切开）10枚，7剂，水煎服。
微烦，乏力，余（-），舌质淡，苔薄白。上方减麻黄为10g，加党参15，7剂，煎服如前法。
临床当中对于急性肾炎用大青龙汤较多，对于慢性肾炎用越婢汤或越婢加术汤较多，特别是肾衰竭的不同时期进行仔细辨治，能够恢复肾功能。
越婢汤、越婢加术汤在《金匮要略》中论述详细，《金匮要略·水气病脉证并治》第21条：风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
外邪内饮出现水肿谓之风水。“风水，其脉自浮，外证骨节痛烦，恶风。”恶风，骨节痛，脉浮为外证；一身悉肿为水气；无大热，不是无热，是热比较轻，还没有到大热大渴，蒸蒸而热，其热如潮，大便燥结的程度；因有内热，所以续自汗出，此汗较粘稠，臭汗味重；虽然汗出，但津液未伤，所以不渴；因汗出，湿热有一部分排出体外，所以关节不痛，这是与大青龙汤证的鉴别点，如果无汗而痛烦，当属大青龙汤证。脉浮不渴是越婢加术汤发汗的关键，张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》早已说明“渴而下利，小便数者，皆不可发汗。”
从众多石膏剂中可以看出，石膏虽然味辛，微寒，但是其所除之热不一定渴，口干烦躁即可用之，真正的大渴思饮，是津液大伤之候，只有人参所能救，从白虎汤证和白虎加参汤中辨之自明。
越婢汤方：麻黄六两生石膏半斤 生姜三两 甘草（炙）二两 大枣十五枚。
上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加附子（炮）一枚；里水加术四两。
病水者胃多虚，故于麻杏石甘汤之中减治喘的杏仁，加姜、枣则益胃气，增强逐水，重用麻黄发水气以解表，石膏清内热以止汗。加苦温利湿的白术成越婢加术汤，主风寒湿痹，治越婢汤证而小便不利或风寒湿痹者；若陷入阴证而恶风，倦怠，乏力，腰脚麻痹，下肢痿软无力，关节疼痛，水汽滞留者，需加附子。《金匮要略·水气病脉证并治》论述较详细。
从方后解来看，病陷少阴，出现少阴阳明合病时用越婢加附子汤。可以说《伤寒论》中所记载的不是113方，应是114方。
第5条：里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。
《金匮要略·水气病》有风水、皮水、正水、石水、黄汗五种水。条文中称里水是因小便不利为主因；风水是风气相博为主因，故相鉴别之。
肺、胃之气不足，精气虚少，机能衰退，废水不能完全排除，内热不得发散，水因热蒸，郁于肌肤，全身及面目都发黄肿。水饮为患，小便不利，水不得排泄，故脉沉。小便不利，水不得排泄而外溢是成越婢加术汤证病水的主要原因，故用越婢加术汤治疗。若小便频利，导致津液亡失，只能病渴，不能病水，这时只能治小便，不能发汗。
第23条：里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。
里水，越婢加术汤主之是对第5条的重申。甘草麻黄汤不能治里水，只能治表实无汗之浮肿，汗出水肿自消。
越婢汤属太阳阳明合病证，越婢加术汤属太阳阳明太阴合病证，越婢加术附汤属少阴太阴阳明合病证。临床体会“肾炎面容”与“一身面目黄肿”很是相似的，细辨有越婢加术汤证，用之疗效显著，很多肾功能衰竭患者属越婢加术汤证者用之都可恢复正常。
作者：王宪武 北京杏林隆源中医经方（王宪武）工作室
编辑：木易火耳
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