医案基本信息
医家：施今墨
病名：肝硬化（肝郁胁痛）
出处：《施今墨医案》内科病案·肝硬变
患者：李男，43岁
主诉：右肋间刺痛，肝区压痛，寒热如疟，牙龈出血，头晕心烦，失眠梦多，脘腹胀满，大便干结，小便黄赤
舌脉：舌红苔腻且黄厚，脉象弦数
一、辨证要点
本案体现了肝病辨证的核心链条：肝郁→化火→伤阴→血瘀。
肝气郁结：右肋刺痛、脘腹胀满为肝失疏泄、气机阻滞的典型表现。
肝郁化火：头晕心烦、失眠梦多、牙龈出血、小便黄赤，均为肝火内扰、热迫血行的征象。
湿热内蕴：舌苔黄厚腻、寒热如疟，提示湿热郁滞少阳，枢机不利。
瘀血内结：肝区压痛固定、病程日久，已形成“癥瘕”（肝脾肿大），属瘀血结聚。
气阴两伤：长期发热、出血，暗耗阴血；肝病传脾，食欲不振，气血生化不足。
辨证关键：施今墨抓住“湿热郁滞肝胆”这一核心病机，同时辨识出肝火、血瘀、气阴两虚的复合证候，为分期治疗奠定基础。
二、方药解析
施老治疗本病历时五年，百余剂，可分三个阶段解析：
第一阶段（初诊‑三诊）：疏肝清热、利湿退黄
君药：柴胡、黄芩——疏泄肝胆郁热，和解少阳。
臣药：
赤白芍——养血柔肝，缓急止痛。
黄连、黄柏——清热燥湿，泻火解毒。
茵陈、栀子——清利湿热，为退黄要药。
佐使：
冬瓜子、车前子——淡渗利湿，给邪出路。
鳖甲、牡蛎——软坚散结，针对肝脾肿大。
党参、黄芪——扶正固本，防攻伐伤正。
方义：此阶段以“疏、清、利”为主，兼以“软、补”，既祛邪又顾护正气。
第二阶段（四诊‑六诊）：养阴活血、安神定志
增入：生地黄、鲜茅根——清热凉血、养阴生津。
加强：丹参、当归、郁金——活血化瘀、通络止痛。
安神：酸枣仁、远志、茯神——宁心安神，改善失眠。
通便：火麻仁、皂角子——润肠通便，导热下行。
方义：肝火日久必伤阴血，故转入养阴活血；肝藏魂，失眠为肝病常见症，故兼以安神。
第三阶段（七诊‑八诊）：软坚散结、调和肝脾
核心药对：
鳖甲‑牡蛎——咸寒软坚，消散癥瘕。
柴胡‑黄芩——持续疏清肝胆余热。
赤芍‑丹参——活血化瘀，改善肝脏微循环。
健脾：党参、黄芪、白术——补中益气，实脾防传。
利湿：茵陈、滑石、冬葵子——清利湿热，防其复聚。
方义：后期以软坚散结为主，佐以健脾利湿，体现“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治未病思想。
剂量特点：施老用药剂量较轻（多为钱、分），但药味多而配伍精当，体现孟河医派“轻灵醇正”之风。
三、经验用药
施今墨治疗肝病的独特经验在此案中充分展现：
1. 经典药对
柴胡‑黄芩：疏肝清热黄金配伍，贯穿始终。
赤芍‑白芍：一动一静，活血与养血并施，符合肝体阴用阳之性。
鳖甲‑牡蛎：咸寒软坚，专治肝脾肿大。
丹参‑郁金：活血行气，通络止痛，改善肝区刺痛。
茵陈‑栀子：清热利湿退黄，针对黄疸。
2. 炮制与用法特色
酒制：酒黄芩、酒黄连、酒黄柏——增强清热燥湿之力，兼引药入血分。
炭制：陈皮炭、广皮炭——减轻燥性，兼有止血之效（针对牙龈出血）。
先煎：鳖甲、牡蛎、瓦楞子——矿物贝壳类先煎，充分释放有效成分。
包煎：晚蚕沙、皂角子、海浮石——避免刺激咽喉，便于滤出。
本篇文章来源于微信公众号: 王柏森博士疑难病中医诊疗实录