“医生，我都做了一遍检查了，为什么非要挨这一针？万一结果出来，药还是那几种，这罪岂不是白受了？”
在临床中，这是我听过最多的抱怨。这种无奈并非空穴来风。数据显示，在我国接受肾活检的患者群体中，有近40%的人最终并未因这一纸病理报告而改变原有的治疗方案。换言之，近一半的穿刺，在治疗效果上是“无效”的。
肾穿刺毕竟是一项有创操作，存在出血和感染风险。虽然剩余的60%证明了其价值，但那40%的“无用功”也折射出当下肾病诊疗中存在的过度检查现象。
那么，到底谁才真正握有做穿刺的“入场券”？
国际权威机构改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）在最新的肾小球肾炎指南中，指南开篇第一章第一条就明确指出：
肾活检是诊断肾小球疾病的“金标准”，但是没有肾活检诊断时，也可以进行治疗。
指南明确指出：只有当活检结果能切实影响治疗决策，或是能重新评估疾病预后时，才值得动这一刀。 盲目地“手里拿着锤子，看什么都像钉子”，是不可取的。
具体落实到原发性肾病上，有且仅有以下两种情况，必须通过穿刺来定乾坤：
第一种：肾功能断崖式下跌，却查不出缘由。
如果患者肾功能（肾小球滤过率）在短时间内急剧恶化，比如3个月内下降超过50%，且排除了脱水、梗阻等常见诱因，这就属于“不明原因急性肾衰竭”。此时，穿刺是为了寻找是否存在急进性肾炎或新月体，这是救命的关键。
于是指南在第二章——IgA肾病章节中指出：
如果在三个月之内，肾功能（滤过率）下降50%以上，且排除了常见原因（不明原因），则肾活检必不可少。
第二种：规范治疗到位，尿蛋白依然“赖着不走”。
这在临床上被称为“治疗抵抗”。特别是膜性肾病患者，如果在经过了足疗程的免疫抑制治疗后，尿蛋白仍居高不下，就必须通过穿刺重新审视病理类型是否发生了转变，以便更换武器。
KDIGO指南指出：
（相应治疗后）但仍存在持续蛋白尿的患者，应考虑肾活检。
至于其他大多数病情稳定的原发性肾病，指南并未强烈推荐穿刺。
当然，针对继发性肾病（如狼疮性肾炎、HIV相关肾病），若伴有大量蛋白尿或肾衰竭，穿刺则是明确狼疮活动度的利器。
给广大肾友的真心话：
如果你患的是原发性肾病，请务必遵守上述两条规则。只要不是肾功能不明原因速降，也不是治疗无效，完全可以和穿刺说“不”。
但现实往往比指南骨感。很多患者吐槽：“我不做穿刺，医院就不给我开药，主动权不在我这啊！”
面对这事儿，我的建议是分情况处理：
-
如果医院离家近、医生水平高，没必要为了赌一口气而耽误治疗，该配合就配合。
-
如果连常规的非免疫治疗都还没做过（普利/沙坦、列净、非奈利酮、中医药等等），这时候，当务之急是想办法先通过药物把尿蛋白和血肌酐控制住，而不是急着拿肾脏去试针。
至于如何界定“充分治疗”和“不明原因”，这确实步骤复杂，而非简单的公式。指南给出的只是大方向，具体的尺度，还需要经验丰富的专科医生结合你的个体情况来判断。
本篇文章来源于微信公众号: 天天说肾