谈小儿咳喘证治
咳喘一证在《金匮》肺胀病与《医宗金鉴》的马脾风病挟痰热中均有论述。
小儿咳喘病多为风寒入肺化热生痰，或风温犯肺煎液为痰。一般年龄常见两岁以内，病多严重，因为小儿肌肤嫩脆、抵抗力弱。
外邪初犯，虽在皮毛，迅即入肺，肺气郁闭，化热生痰，阻塞气道，证见咳喘痰鸣，甚则暴喘发憋，胸高鼻煽，吸气时两肋下陷，呼吸困难。
若邪热逆传心包，则心烦不眠，喜啼急躁。表邪重者则高热无汗，惊抖面赤，脉浮数，此为表里俱急。治疗当先急解其表兼清其里，使郁闭之风邪从汗而解，使内迫之邪可去其半，得汗则热可退，里清则喘自除。
常用代表方剂，如麻杏甘石汤，遵照《伤寒论》汗出而喘无大热者可与麻杏甘石汤。正如前贤所说：本方麻黄发肺邪，石膏清肺热，杏仁利肺气，甘草缓肺急。故临证者每多选用此方以退热定喘。
但在选药用量上必多从风邪化热着眼。因麻黄性温，用量0.3～0.6克即可。多用则掀起肺热，火上加油，热未除而喘反增。肺火未泻，痰热不化，每多热减后仍咳喘不止。内扰心神之热亦不得解，致使心烦急躁夜寐不安。乃因审证论治未能丝丝入扣，故必须内清心包之热，重泻肺火，降肺气，化肺痰，使表里之热俱解，始可收到预期之效果。
在麻杏甘石汤中佐薄荷、钩藤、秦艽、解表；杏仁配苏子、葶苈降肺气化痰；黄芩、知母清肺胃之热。符合《内经》所谓肺苦急气上逆，急食苦以降之之意。
风从燥化者，当佐以泻白散，取桑皮、地骨皮泻肺热，化痰止咳，配以莱菔子化食痰、利气道，蒌仁宽胸化痰定喘。使痰热下行从大便排出，此症伴烦急者，屡见不鲜，必加栀子清心热以除烦，少佐朱砂面安神定惊。热轻者加用局方至宝丹，高烧神靡痰热重者改用牛黄散清化心包络之痰热。
审因论治，表里双解则高热、气喘、痰憋、心烦，诸证自除。乃师叶天士“风邪上受，首先犯肺逆传心包”之病机而治之。但叶氏治咳喘虽列举麻杏甘石汤、葶苈大枣泻肺汤、泻白散、局方至宝丹、安宫牛黄丸诸方，但未能在本症中阐明合用之意，使后学者临证之时，有顾此失彼之弊，不能运用自如。
据个人临床揣摩，是症冬春为多，而又难治，若能审察病因，辨明虚实，于上述诸方中根据病情，恰当选用，精心配伍，则所用方药自能收效。上述方药以病起3～4日内体壮邪实者比较相宜。
若病已日久，邪热已入阴分或有伏邪在内，发热持续不退，晡作夜重，心烦殊甚，唇焦口渴，大喘鼻煽，大便秘或溏，舌苔黄白相兼，舌质微红，脉浮弦有力，此为温邪已过卫气，渐入营分(心)阴分(肝肾)，当用青蒿鳖甲汤除热于阴络而透气，佐元参清营以壮水。
如兼表证流涕、头痛亦不可发汗以伤其津，可重用桑叶、秦艽宣透以解卫表，鳖甲没有桑叶邪热不得出，秦艽为散风药中之润剂，而不燥液。昏睡者可加黄连，烦急者加用栀子。尤为重要者常加生石膏、地骨皮，以使气、营、阴三者之热得清，佐以苏子、桑皮、葶苈、莱菔子清肺热止咳定喘。
另用牛黄散清心热、化痰涎、安心神。若大便稀溏甚或水泻者，为脾湿重，不可用滑肠之药以虚其里气，上述方药中如知母、生地、元参、莱菔子要慎重考虑，尤以元参、知母滑肠益甚，可加山药、滑石止泻渗利。此法乃根据张锡纯之临床经验，且用之而并无伤津助热之弊。
以上治法，若能结合患儿体质之强弱，斟酌病情之轻重而善用之，对肺炎已入气、营、阴分者，常获较好之效果。
高热退后尚余咳喘者，宜用紫菀、白前或胆星、蒌仁等药，有平喘化痰止咳之效。
肺热痰多者，用牛黄、竹沥水，根据万密斋的临床经验，牛黄、竹沥水化痰如开水浇雪，浇上即化。验之于个人临床实践，此言不误。
此时不宜用二陈汤，因该方为治湿痰之主方而非治热痰之剂，故汪讱庵说致成肺劳者，多因二陈汤也。此言是指热病而用燥药之误。
若表证已罢，痰热伏于肺胃，咳喘痰鸣食少苔黄或伴衄血可与茅根汤，此方上清肺热、下泻胃火、止咳化痰平喘。
体质虚弱患儿，手足发凉，发稀如穗，睡时露睛口张，大便溏，此为脾虚，虚者多从化痰饮之法治之亦可重用茅根加山药、莲肉、扁豆定喘理脾，佐以生龙骨、生牡蛎化痰。
热病易于伤阴化燥，肺炎患儿亦不例外，出现咽干、舌红伤阴之候者，使用栀子、黄芩、知母清热药物之同时，配合生地、麦冬、元参养阴增津。
个人体会，留得一分阴液就有一分生机，符合吴鞠通之苦寒、甘寒合化阴气，而治热淫所胜之说。
再如儿童哮喘证，系慢性疾患反复发作，治疗更难。有因气候变化而发病者，亦有与气候无关者，每当病发，痰如拽锯，咳喘气短，时轻时重，缠绵不愈，临证施治，首分肺虚、脾虚、肾虚，更要详分喘重、痰重，或兼外感或挟痰饮。
肺虚喘者，证为气短，呼多吸少，多在大病之后，如久泻久痢，面黄白，露睛唇淡，舌少苔，舌质淡，脉微细弱，若治以降气定喘药物，如葶苈、苏子、莱菔子等，易促其变危，因肺气已虚，而不属实喘。当以生脉散为治，人参既补肺气，又补脾气，五味子敛肺益肾，麦冬生津治气短，再加诃子收涩敛肺，此法治疗比较有效。
脾虚作喘者，多由饮食失调，或泻后脾元损伤，中气虚弱，咳喘痰多，喉间痰声漉漉，面色萎黄，神疲倦怠，脉来滑缓无力，治宜人参五味子汤，即生脉散(饮)与异功散两方合用，比较适合。每能收到良好效果。
肾虚喘者，多是先天不足，面色黧黑，白睛色青，骨软行迟，动则喘甚。治以六味地黄汤为主，配人参胡桃汤。人参为虚证定喘药，胡桃为肾虚寒止喘药，再加白果敛肺益肾，疗效显著。
若素有哮喘，复感风邪，里有伏痰，咳喘痰鸣，表里俱病，治以定喘汤为宜。如体质不虚，表证居多者，可与五虎汤治疗。无外感证，而长期痰鸣不止，咳喘不甚，此为痰伏气道，可与稀涎汤。
皂角其味辛咸可治老痰，有扫除粘腻浊垢之功，凡痰久积不下者，此药最佳，然本品易于滑肠，用时必炒成炭，可缓其滑泻之弊。
半夏多用曲，亦有扫除伏痰功效，痰粘不动者，在本方内加胆星、白前、海浮石、茯苓、橘皮暗合二陈汤配稀涎汤之组方。服后粘腻之痰可由大便泻出。
长期伏痰的患儿，又多见肺脾欠固，因之泻痰、便次略增，用稀涎汤时应加入白果，不仅敛肺定喘化痰，并能防其肠滑而有损肺脾之气，临床此类病儿甚多，用此组方疗效颇佳。
此外临床又多见哮喘挟痰饮的患儿，多表现体质虚弱，大都面色黄白，虽为痰饮，而肺中常兼有伏热，又表现鼻孔红，流浅黄浊涕，治疗此类患儿比较棘手，温燥脾湿，则肺中伏热更甚，苦寒清肺则脾湿益增，因此用药应加慎重。
余常以苏子、桑皮、茅根、杏仁、莱菔子加胆星、白前、白果、甘草，既非苦寒，又非温燥，而奏祛痰平喘之功，除热而不伤正，燥湿而不敛邪，每能取到显著效果。俟其咳喘平定后，须服药巩固疗效才能使其不再复发，否则有效一时，日后又作。须知哮喘病多是内伤表现，里虚者多。
个人临床经验，要消除哮喘素根，首先要消除气道之痰，伏痰尽消，哮喘自平，虽感外邪或气候变化，亦多不再复发，巩固疗效方用海螵蛸一斤(500克)研细面以枣泥为丸，梧桐子大，二、三岁小儿服6～8丸，四至六岁服10丸，七至十岁服12丸，十岁以上服15丸，坚持服四、五个月，很多患儿获得良效，极少数再发者，亦未大喘发作。
本方体虚者亦可服用，因海螵蛸性微温不伤元气，而有清热利湿，和血化痰功效；红枣健脾养血，此方源自《验方新编》余用之数年效果良好，治愈较多，故名虚证哮喘丸。
如体质比较壮实，面色不甚黄白，偏见痰热证候者，可用实证哮喘丸，即皂角炭、莱菔子各等分以枣泥为丸，梧桐子大，服法同上，本方采于先贤之皂萝丸法，莱菔子为化食痰之主药，皂角为化老痰腻垢之专药，具有除浊痰定喘功能，可拔除病本。
如半虚半实者，可两药兼服，上午服实证哮喘丸，下午服虚证哮喘丸，从临床经验观察，两药稳妥，效果可靠，但以虚证哮喘丸较实证哮喘丸疗效为尤著。
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