十八反为中药反药的最早记载。在中药药性理论中，反药属于配伍禁忌。《神农本草经·序例》即指出“勿用相恶、相反者”。《中国药典》1963年规定：“注明畏、恶、反者，系指一般情况不宜使用。”《中国药典》1977年版，对原来的相反、相畏，仍称“不宜同用”。可见，这是中医临证用药必须重视的理论问题。
但自汉代以来，历代医家对反药能否同用争议较大，现代实验研究尚无定论，临床报道也不一致，以致使人无所适从。因此，需要对十八反的来源、现状和有争议的问题进行探讨；特别还需要各有关学科共同进行全面、系统、深入的研究，得出正确的结论，以便临证用药有所遵循，为人类保健事业作出有益的贡献。
一、十八反的来源
我国现存第一部药学专著《神农本草经》（重辑本，以下简称《本经》）首先提到反药。在序列中说：“有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合和视之。当用相须相使者良，勿用相恶相反者；若有毒宜制，可用相畏相杀者。不尔，勿合用也。”唐末《蜀本草》（公元938年）指出，《本经》365种中……相反者18种。这是作者看到《本经》原书的内容而统计出来的数字，十八反的名称是从这里开始的。但由于《本经》原书已散佚，重辑本的正文中，均无反药的记载。
敦煌出土的《本草经集注》序录残卷有一节畏、恶、相反的内容，在这一节之前，陶弘景说：“今案方处治，恐不必卒能寻究本草，更复抄出其事在此，览略看之，易可知验。”又说：“《神农本草经》相使止各一种，兼以《药对》对参之，乃有两三，于事亦无嫌。”
可见，这一节是陶弘景承袭《本经》并参照《药对》而来。其中相反的药计有甘草反甘遂、大戟、芫花、海藻；人参反藜芦；细辛反藜芦；芍药反藜芦；贝母反乌头；栝楼反乌头；丹参反藜芦；玄参反藜芦；沙参反藜芦；苦参反藜芦；海藻反甘草；甘遂反甘草；大戟反甘草；芫花反甘草；乌头反栝楼、贝母、白蔹、白及；半夏反乌头。总计为19种。
孙思邈《备急千金要方》（公元7世纪）所载反药数目与《本草经集注》序录残卷相同，唯增加了乌头反半夏。
现存文献中，集中列举相反诸药的以《太平圣惠方》（公元992年）为最早，称“乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹；甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻；藜芦反五参、细辛、芍药”。但没有说明五参是哪五种。据掌禹锡说，“白及反乌头”是《蜀本草》补列的，然《太平圣惠方》并未收录。这样反药数字正好为18种，但无乌头反白及。既然在《本草经集注》序录残卷中已有乌头反白及，似当增加为是。
反药歌诀以南宋陈衍的《宝庆本草折衷》（公元1248年）十九反歌为最早。原歌诀是：“贝母半夏并瓜蒌，白蔹白及反乌头；细辛芍药（有白有赤——原注，下同）五参辈（人参、丹参、沙参、玄参、苦参），偏于藜芦结冤仇；大戟芫花并海藻，甘遂以上反甘草。记取歌中十九反，莫使同行真个好。”歌中19种反药与《本草经集注》序录残卷同。
目前通行的十八反歌诀出自金元张从正的《儒门事亲》。歌诀为：“本草名言十八反，半蒌贝敛及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。”诸参没有说明，如果是前述人参、丹参、沙参、玄参、苦参五参，实际与《本草经集注》序录残卷的反药是一致的，也是19种药。
后世本草在十八反的基础上不断补充，如《本草纲目》相反药已达36种；《中国药典》1963年版为27种；《中国药典》1977年版有不宜同用的药41种，除去原来的相畏药，有28种；《草医药汇编》收载反药多至76种；《兽医常用中草药》也收载反药56种。可见，反药的数目逐渐增加了。
二、十八反的临床应用和现代研究
十八反在药性理论中虽然属于配伍禁忌，但究竟能否同用还有争议，是值得讨论和研究的问题。现将争议的主要方面归纳如下：
1.反药不宜同用
《本经·序例》对反药不宜同用早有记载，但没有说明为什么不能同用。对此，后世说法不一。有的认为反药同用能产生有害作用。如陶弘景说：“相反者，则彼我交雠，必不和合，今画家用雌黄、胡粉相近，便自暗妒，粉得黄则黑，黄得粉亦变，此盖相反之征也。”又如《太平圣惠方》则明确指出反、恶药同用“病既不瘳，遂伤患者”。
有的则认为反药同用，能破坏疗效。如《本草衍义补遗》就有人参“与藜芦相反，若服一两参，入藜芦一钱，其一两参虚费矣，戒之”的记载。至今，《中国药典》对反药仍规定为“不宜同用”。总之，反药一直引起医学界的重视，长期以来作为药物配伍的禁忌。
近20多年来，也有不少文献报道，用动物实验的办法证明反药同用有相反作用。如天津第一中心医院药房经实验研究发现，甘草与甘遂、细辛与藜芦混合应用，对天竺鼠有毒副作用，能引起严重反应或致死，经解剖均见胃部膨胀（气体）。
吉林省中医中药研究所报告，红芽大戟、芫花、甘遂三药与甘草配伍后，确能使小白鼠的毒性反应增强，且甘草的剂量越大毒性越强；同时证明药物共浸组较分浸组的毒性显著增高。
姚宪章报告，甘草与芫花同用，当甘草剂量成倍大于芫花时，家兔呈现中毒症状，甚至死亡。金恩波等报告，芫花、大戟、甘遂与甘草配伍后，不论口服还是腹腔注射，都可以看出随着甘草剂量的增加，毒性也随之增强。
不但如此，临床方面也有反药同用引起中毒的报道。如凌熙之报告，临床曾治一患者，在处方中将川草乌与贝母合用而引起两手麻木、舌謇音短、知觉迟钝等中毒症状。董广海报告，临床曾遇一患者因痹痛服用川草乌与半夏合用的方药，引起头目昏眩，不能站立，旋即出现周身麻木、牙关紧急等中毒反应。
上述这些似乎为反药不能同用提供了文献资料、现代实验研究及临床经验的依据，但从实际情况看，却与此矛盾。中医方书里反药同用的处方较多的事实就是有力的说明。据统计，在《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》《千金翼方》《外台秘要》《圣济总录》等6部中医古典名著里，反药同用的处方竟达565首。
在中医古典名著里是如此，就是在现代出版的中医方书里也收载了不少反药同用的处方。如在《全国中药成药处方集》中，就有34个内服方和68个外用方将十八反中的相反药同用。可见，十八反也不是完全不能同用的，如将反药作为配伍禁忌，似乎不够全面。
2.反药同用，没有相反作用
清代著名医家张志聪根据自己数十年的经验对反药同用是否有相反作用的问题，提出了自己的见解。他在《侣山堂类辨》一书中曾明确指出了反药同用没有相反作用，说：“聿考《伤寒》《金匮》《千金》诸方，相畏相反者多并用……相反者，彼此相忌能各立其功。”
近人张文元则认为，反药中毒是由于其中药物本身之毒性，并非相反作用的结果。他说：“所谓十八反者，原是药物中毒之作用，与此中毒有关之药物，又以乌头、半夏、藜芦、芫花、大戟、甘遂等六种为主体。六种而外，等诸傀儡，既无剧毒，何能杀人？”这就是说，反药同用没有相反作用的观点张文元是赞同的。
其实认为反药同用没有相反作用的观点，并非从清代开始，较早的古代中医文献中也有不少的记述。如晋代葛洪的《肘后方》中就有用甘草解芫花毒的记载。又如据《证类本草》记载，在南朝刘宋人雷的《雷公炮炙论》中，就记有用甘草和荠自然汁制甘遂的炮炙方法，且至今有的地区炮炙甘遂仍沿用类似的方法。
试想，如果认为反药同用有相反作用，甘遂、芫花配伍甘草会产生剧毒，那么这些解毒、炮炙的方法就很难使人接受，也绝不会流传至今。对此，在日本的学者当中也有人赞同。如鹤冲元逸先生就认为：“相畏相反之说甚无谓也，古人制方全不拘于此，如甘草、芫花未见其害也，其他可以知已。”
近20多年来，也有不少学者做的动物实验为此种观点提供了论据。如李安域等报告，甘草以一定的比例与芫花、大戟、甘遂、海藻配伍给家兔灌胃，观察两周，体温、心跳、呼吸、瞳仁等反应均未见明显变化，也未见腹泻；陈必忠等报告，甘草与大戟、甘遂配伍给小白鼠灌胃，未见明显变化；黄铁宽、四川省江油县农林局畜牧兽医组、四川农学院中药十八反科研组均有报告，他们分别用水牛、牛、骡、马、猪、兔等进行十八反不同剂量、不同比例的毒性观察，都未见到明显毒性变化。因此，有的认为，根据实验，“十八反的配伍禁忌与客观事实不完全符合”。
另据王天益调查，中兽医常用的含有十八反验方有32个，认为兽医临床可用十八反，“方中有反药用之无妨”。临床方面，据高乐众报告，临床10余年用甘遂半夏汤（方中有甘草），对咳嗽痰喘、痛引胸胁、脉沉实有力的胸膜炎、支气管炎大都有效，从未发现中毒现象。
虽然如此，但是由于到目前为止还尚未对十八反进行全面、系统、深入的研究，所以否定十八反似乎还为时过早。
3.反药同用，能增强疗效
汉代张仲景《金匮要略》之甘遂半夏汤专为治痰饮所设，方中甘遂与甘草相反。对此清代医学家尤怡在其著作《金匮心典》中作了解释。他说：“甘草与甘遂相反而同用之者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也。”而赵良仁则在《金匮衍义》中对此作了另一种解释。他说：“……甘草缓甘遂之性，使不急速，徘徊逐其久留。”解释虽不相同，但却都认为反药同用可以增强疗效。
这种说法并非只有尤、赵二人。明代李时珍在《本草纲目》中对此也作过精妙的论述。
首先，他在序例中对古方多用相恶、相反的道理作了论述，说：“古方多用相恶、相反者，盖相须、相使同用者，帝道也；相畏、相杀同用者，王道也；相恶、相反同用者，霸道也。——有经、有权，在用者识悟尔。”
其次，在第十二卷甘草条内气味项下的注文里，又进一步结合具体实例对反药同用作了分析和论述。说：“甘草与藻、戟、遂、芫四物相反，而胡洽居士治痰癖以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上。欲令通泄，以拔去病根也。东垣李杲治项下结核，消肿溃坚汤加海藻，丹溪朱震亨治劳瘵，莲心饮用芫花，二方俱有甘草，皆本胡居士之意。故陶弘景言：‘古方亦有相恶、相反者，乃不为害。’非妙达精微者不能知此理。”可见李时珍也认为，只要反药用之适当，就能增强疗效。
同样，近20多年来也有不少经动物实验的实例，证明反药同用能增强疗效。
如四川农学院牧医系中药十八反研究组报告，大戟、芫花、甘遂分别与甘草配伍，使用3～7倍量，猪、山羊没有死亡，血、尿、粪常规化验及病理解剖、组织学检查对比对照组均无异常，但服药后山羊瘤胃蠕动波持续时间延长，促进反刍、泻下、尿少；不用甘草的用药组，虽有类似表现，却呈现明显多尿。说明配伍甘草与否，生理效应不同。
北京中医学院十八反研究组发现，芫花与甘草同用，能抑制芫花的利尿作用，但能增强甘草抗溃疡的作用。也是说明芫花、甘草同用，生理效应发生变化。姚宪章也发现，当甘草剂量成倍大于芫花时，反刍家畜山羊、耕牛均见瘤胃蠕动增加；利用这一作用先后用芫花与甘草配伍，或大戟、甘遂与甘草配伍，治疗耕牛前胃弛缓，获满意疗效。
就是在临床方面，以反药同用治疗疾病获得满意疗效的报道也有不少。田嘉泰报告曾治一例急性肾炎、支气管喘息患者，服用含贝母、附子的方药而获显效。陈亦毅报告以青州白散（方中川乌与半夏同用）治破伤风，疗效比玉真散满意。河北新医大第三医院，中西医结合治疗15例破伤风，13例治愈。所服用的中药处方中就有川乌、草乌、半夏，且后期还加用了天花粉。
又如马均祺用瘿瘤丸治疗80例甲状腺囊肿，61.25%治愈，其丸中就含有甘草与海藻；上海市普陀区中心医院用含有海藻、甘草的消瘿汤，治疗25例甲状腺囊肿，16例治愈，仅1例无效；刘柏龄治疗12例颈淋巴结结核，也是将海藻、甘草同用，并且认为比不含海藻、甘草的方药疗效满意。
上述资料证明，在一定条件下应用反药，可能产生比单用更为理想的疗效；动物实验还发现了新用途和疗效。但在没有确定十八反的适应范围之前，对人体应用反药仍当小心谨慎为是。
三、值得注意的几个问题
第一，要全面、系统、深入地研究十八反，当明确确定十八反的范围。
前述十八反实际为19味药，但还有一些与十八反有关联的药物是否应列入十八反之中，值得研究讨论。
首先，“诸参”（或“五参”）应包括哪些药？据《本草经集注》序录残卷最早记载，应为人参、丹参、沙参、玄参、苦参。但是人参、党参古时不分，陶弘景所描述的“上党来者，形长而黄，状如防风”的人参之一种，似为今之党参。直至清代，吴仪洛才在《本草从新》中首载党参。虽然吴仪洛在该书中未提及党参反藜芦，但由于古时混用，故党参似应列入十八反之中。
其次，“诸参”是否包括太子参，也值得讨论。据《本草从新》和《本草纲目拾遗》记载，太子参应为“辽参之小者”，而辽参为人参之别称。如若这样，似应包括为是。但今之太子参并非五加科人参之小者，而为石竹科植物孩儿参（异叶假繁缕）Pseudostellaria heterophylla（Miq.）Pax ex Pax et Hoffm.的块根，原为江苏民间草药，临床应用只有数十年的历史。不论从古之记载，还是从植物来源看，二者相差甚远，似应不列入十八反为是。
又今之沙参有南北两种，南沙参为桔梗科植物，北沙参为伞形科植物，那么十八反中所说的沙参究指何种，实当弄清。据宋《重修政和本草》和李时珍《本草纲目》对沙参形态的描述，可以说均为桔梗科的南沙参。而北沙参是清张璐在《本经逢原》中才首载的。虽《本经逢原》也说其反藜芦，但根据《重修政和本草》及《本草纲目》的记载，以及植物来源不同的事实，十八反中的沙参当以南沙参为是。
再次，“诸参”中是否包括紫参，亦为值得讨论的问题。据《本草纲目》所载，在藜芦条项下的反药中，有紫参无玄参。而在其序例中相反诸药项下，所载相反诸药却有玄参无紫参，自相矛盾。究竟以何种说法为是，后世也有争议。
其实只要与《本草纲目》紫参条查对一下，疑难似可顿解。查紫参条项下，只有畏辛夷之言，而无相反之说。故藜芦条项下，与其相反诸药中有紫参无玄参，当是《本草纲目》之误。后世《本经逢原》一书，于藜芦条下亦有反紫参之说，实为沿《本草纲目》之错，以讹传讹。因此，紫参不应作为“诸参”之一，而入“十八反”之列。
乌头有川乌、草乌之分，家种为川乌，野生为草乌，而附子则为川乌之附生块根，对此古代本草的记载多含混不清。直到明朝，李时珍才得以正本清源。他说：“诸家不分乌头有川草两种，皆混杂注解，今悉正之”，并进一步说明川乌“即附子母”。
实际情况也是这样，乌附同出一物，只不过主根叫川乌，附生根叫附子罢了。草乌、附子虽与川乌关系密切，但《本草纲目》及《本草纲目》以前的重要本草，均不将草乌、附子列入反药。直到《本经逢原》才有附子“反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹”，白及“反乌附”的记载。也就是说，从《本经逢原》起，才将附子等列入反药之中。由于这三药关系密切，作用虽不尽相同，但均为毛茛科乌头属植物，均含有剧毒的乌头碱，故均应列入“十八反”之中。
贝母有川、浙之分，始见于《本经逢原》，均为百合科植物地下鳞茎。产四川者名川贝，较小；产浙江象山者为浙贝，又名象贝、大贝，个大。但两者植物科属相同，作用相近。因此十八反中的贝母应包括川贝、浙贝两种。
芍药有赤、白两种，家种经加工的为白芍，野生不加工的为赤芍，均为毛茛科植物芍药的根，而作用有所不同。赤、白分别应用由来已久，但古代本草统称芍药。明代《本草品汇精要》始将赤芍、白芍分为两条，且均注明反藜芦。所以，“十八反”中的芍药应有赤白两种为是。
栝楼，又名瓜蒌。《本草纲目》记载栝楼根（即天花粉）“反乌头”，而栝楼实（即全瓜蒌）下则未载反否。比《本草纲目》早几十年的《本草品汇精要》却将栝楼根、栝楼实分条并列，并且均注明“反乌头”。再，古之用药为全栝楼，今则分为栝楼皮、栝楼仁（子）两种，皮、子均为实之一部分，所以十八反中反乌头的栝楼应包括栝楼根（天花粉）、栝楼皮、栝楼仁（子）3种药。
综上所述，十八反实际应包括甘草、大戟、芫花、甘遂、海藻；川乌头、草乌头、附子、半夏、栝楼根、栝楼皮、栝楼仁、川贝母、浙贝母、白蔹、白及；藜芦、人参、党参、南沙参、玄参、苦参、丹参、细辛、赤芍、白芍。共计26味。
第二，在进一步深入开展药理毒理研究的同时，要注意药物的产地、品种鉴定、有效成分的分析及含量测定、加工炮制方法、剂型和给药途径，以及剂量等。这些都与药物的疗效和毒性有直接关系，都能影响实验的结果。
第三，在进行动物实验时，要特别重视观察动物机体的特殊反应，以便发现新的疗效和用途，再进一步应用于临床。例如前述甘草配伍甘遂或大戟用于反刍家畜后，发现能使山羊、耕牛瘤胃蠕动增加，利用这一作用治疗耕牛前胃弛缓，获得满意疗效。这就为十八反的应用开辟了新的途径。
第四，在进行临床观察时，当根据中医辨证论治的原则选择病例，应用反药。因为病情有不同、体质有差异，只有根据寒热虚实进行辨证用药，才能真正观察到疗效和毒性。再在这一基础上确定十八反的适应范围，才有实际意义。也只有这样，才能使研究成果成为有用的东西，为人类的健康作出贡献。
总之，十八反是古老的药性理论，属于配伍禁忌。但究竟能否同用，目前尚无定论，在没有全面、系统、深入研究之前，轻率地肯定或否定都是错误的。
研究反药当从十八反开始。这一研究工作不仅有助于对反药药性理论的澄清，而且可以从中发现新疗效、新用途。
研究十八反首先要确定十八反的范围，并应注意药物的产地、品种鉴定、成分分析、加工炮制、制剂、剂量等问题，这样才有可能得出正确的结论。
动物实验当特别重视动物机体的特殊反应，以便从中得到新的启示，进一步应用于临床。进行临床观察时，当以严肃认真、小心谨慎为是，并且应根据中医辨证施治的原则选择病例，施用反药，这样才能真正观察到疗效和毒性，取得满意的结果。
本文摘自《中医刊授自学之友》（1985），作者：颜正华。本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。
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