咳嗽一证，外感易治，内伤难疗。若起于外感，余邪未净，渐成痰饮留伏，则须审证求因，以“温药和之”为大法。尤其年老体弱之人，阳气本虚，一旦误治或调摄失宜，极易由表入里，由实转虚。今录一例咳延两月、寒饮为患的病案，辨证用药之理，或可备同道参考。
李宁临床验案实录
陈某，女，63岁。
2025年12月3日初诊。
主诉：咳嗽，咯吐白痰两月余。
患者两月前因“感冒”出现咳嗽、发热，体温37.5℃，在当地经输液治疗5日（头孢类抗生素）后热退，但咳嗽咳痰至今未愈。刻下自觉咽中有痰，咯出清稀泡沫样白痰，晨起尤多。平素喜温热饮食，食生冷亦无明显不适，嗜食肉食。上腹部常有发凉感，夜间双足不温，难以焐暖。夜尿频已四年，每夜4次以上。纳食尚可，大便通畅。既往患高血压2年。诊查见咽部淡红，舌质淡胖，中有浅裂，苔薄白，脉细濡弱。
辨证
脾肾阳虚，寒饮伏肺。
治法
温阳化饮，宣肺止咳。
方药
小青龙汤合苓姜术甘汤化裁。
干姜9g，细辛3g，五味子6g，蜜麻黄3g，白芍9g，生甘草6g，姜半夏10g，生白术9g，茯苓9g，桂枝9g。
3付，免煎颗粒，每日1付，分2次开水冲服。
二诊（2025年12月6日）：咳嗽止，痰量减少。效不更方，再进5付。
三诊（2025年12月11日）：痰量进一步减少。细询得知，患者连日来并未忌口，仍天天食肉。
上方加款冬花10g，紫苏叶10g，焦山楂10g。7付继服。并嘱务必清淡饮食，暂忌肉、蛋、奶及辛辣刺激之物。
此后患者未再来诊。至2026年6月2日，因他病来诊，欣然反馈：服完上药后，咳痰即愈，至今未发。
按语
本案咳嗽两月，痰液清稀、泡沫多，上腹发凉，足冷难温，夜尿频数，舌淡胖、苔薄白，脉细濡弱，一派阳虚寒饮之象。病虽以咳嗽为主，实已涉脾肾。肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾主水液。细究痰饮形成之由，此案有三因交织。
其一，患者年逾六旬，阳气本虚，脾肾渐衰，气化不及，水湿易停，此为发病之内因。其二，长期嗜食肉食，肥甘厚味，最易滋生痰湿，且耗伤脾阳。脾阳一虚，运化无权，水谷精微不化气血反成痰浊，此即“脾为生痰之源”之谓。痰饮内伏，已成隐患。其三，发病之初，感受外邪，本可一汗而解，却因连续五日输液，大量寒凉之水直入血脉，更用头孢类抗生素，其性寒凉，重伤脾肺阳气。外邪虽退，寒饮却深伏于肺，凝滞不化，遂致咳嗽迁延两月不止。痰液清稀、泡沫多，正是寒饮客肺的典型特征。晨起阳气初萌，欲逐邪外出，故痰量尤多。上腹发凉、足冷难温、夜尿频频，皆为脾肾阳虚、水寒不化之明证。
方用小青龙汤合苓姜术甘汤化裁。小青龙汤为治外寒内饮之祖方，本案虽表证已罢，但肺中寒饮深伏，非温不化，故去方中峻烈之生麻黄，改用蜜炙麻黄仅取3克，宣发肺气而不过耗，与干姜、细辛、五味子相配，构成“姜、辛、味”法，一散一收，温化寒饮而不伤肺气。《金匮要略》以干姜、细辛、五味子治疗咳逆倚息，正是针对寒饮射肺的要药组合。且干姜用至9克，合甘草、半夏，温肺暖脾，力峻而不烈。苓姜术甘汤即《金匮要略》甘姜苓术汤，原治肾着“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”，此处借用于上腹发凉、足冷、夜尿频，因机理同为中阳虚寒、水湿下注。方中干姜配白术、茯苓、甘草，温中健脾，利湿化饮，使中阳振奋，水湿得以运化。再合桂枝通阳化气，助茯苓、白术利水渗湿，寓苓桂术甘汤之意，正合仲景“病痰饮者，当以温药和之”的明训。二方相合，肺脾同治，重在“温化”，不专镇咳而咳自止。
三诊时痰虽减而未净，知其未遵忌口，仍嗜食肉类，肉生痰湿，积滞碍脾，使痰源不断。遂加焦山楂消肉食积滞，紫苏叶宣通气机，款冬花润肺下气化痰，既消食痰，又助肺金清肃。同时严嘱忌口，食药相合，终获全功。
此案用药看似平淡，获效却在情理之中。其要义在于紧握阳虚寒饮之机，温肺与暖脾并行。同时提醒我们，久咳不止者，不可见咳止咳，当重视生痰之源。对于老年患者，尤须详询饮食起居及既往治疗经过，输液寒凉、肉食生痰，皆为不可忽视的致病因素。饮食禁忌亦为取效的重要一环，医患配合，方能万全。
侥幸获效，录此抛砖引玉。
作者：李宁
首届灞桥区名中医
两届金扁鹊中医百强奖获得者
陕西名老中医韩世荣学术经验传承人
陕西成氏外科流派传承人
本篇文章来源于微信公众号: 中医 李宁