新时代的护肾组合：「肾三联」，成为如今的版本答案！

封面来源：自己拍的

2021年，非奈利酮治疗糖肾的3期试验落幕、治疗慢性肾脏病的3期试验开启，标志着第三种肾病基础药物“怀上了”。当年我写过这事，参见→非奈利酮治疗慢性肾脏病试验启动，降低尿蛋白、保护肾功能

2024年，46位没有糖尿病的肾病患者，超前应用非奈利酮，登上了美国肾病年会，拉开了大规模超适应症用药的序幕。当年我也写过这事，参见→46位肾友，超前应用非奈利酮，结果令人惊喜！

这几年，虽然非奈利酮尚未被药监局批准用于非糖肾患者，但挡不住效果实在太好，于是业内逐步形成了一个共识：

RAS阻滞剂（普利/沙坦类药物）

+SGLT-2抑制剂（列净类药物）

+nMRA（非奈利酮）

这仨凑一块儿，就是当今慢性肾脏病基础治疗的版本答案！

有不同意的吗？欢迎不同意的朋友前来探讨，反正笔者近几年，一直是这个联用方案的倡导者。

今年（2026年），非奈利酮治疗慢性肾脏病的3期试验（FIND-CKD试验）宣告成功，实锤了肾脏保护作用，彻底占住了第三个肾病基础药物的坑位。

于是，业内发明了一个新词儿：

肾三联

不知是哪位专家起的名字，起得挺好。当年，抗心衰有「金三角」，如今，抗肾衰有「肾三联」。

当然，肾三联的名字没有金三角响亮——谁让毒品鸦片把这词儿带火了呢！近年来电诈又让这个地方火起来了。

如今，抗心衰现在发展到了「新四联」——有趣的是，4个抗心衰药物里面能抗肾衰的有3个：恰恰就是「肾三联」。

只有洛尔类药物一种，只抗心衰、不抗肾衰。如今许多国家的指南将洛尔踢出了一线降压药行列，不仅因为降压幅度小，而且其降低心率作用是否具备抗心衰效果也备受质疑，始终拿不出心脏获益的实锤证据，成为了抗心衰4环之中最薄弱的一环。

如果去掉不知道有没有用、正在退居二线的洛尔，就会发现一个惊人的事实：

心衰的金三角、肾衰的肾三联，完全相同

看吧，「心肾一体」不是说着玩儿的。我早看出来了，一个药物如果没有治肾病的本事，就很难治好心病。

为啥？因为肾脏和心脏本质上是同一个器官！没想到吧？这俩是一段血管的两截：

一截血管拐弯，拐了4个弯（4个腔室）、膨胀成为了心脏；

另一截血管分叉，分了200万个小枝杈、缠绕成了200万个肾小球，成了肾脏。

本质上心肾就是一截血管嘛！

就连生的病都一样：心衰是心脏的血流量（射血分数）少了，肾衰是肾脏的血流量（肾小球滤过率）少了。

本质上心衰肾衰就是这截血管的血流少了嘛！

一个药物如果能改善其中一段血管的血流，那大概率就能改善另一段血管的血流。所以，才出现了心肾药物高度重叠的现象。

有部分肾友问我：

普利和沙坦都要吃多倍剂量效果更好，那么列净和非奈利酮要不要也吃多倍剂量？

咱们国家的肾友，问的问题就是豪横，吓哭美国人。美国迟迟不愿意把列净类药物列为首选降糖药，解释说「可及性不足」（太贵了！）。咱国家一片4人民币，美国一片20刀（多倍剂量就是一百刀啊！）。美国指南编写委员会专家若是把它列为首选药，这专家就有一种“缺钱了就把闲置的房子租出去”的风范，会淹没在人民群众口水的汪洋大海中。

不过，美国朋友不用担心，列净和非奈利酮大概率不会诞生多倍剂量的吃法。

至少目前，还没见到加量能提升获益的证据，先别加量。

为啥沙坦加量效果更好，列净就不能加量呢？

从机制上来讲，沙坦的作用有两层：低剂量降低大血管血压（常规降压），高剂量进一步降低肾脏的肾小球内压和炎症水平，呈现明显的剂量依赖性。

而列净类药物，目前来看标准剂量就能控制肾脏的球管反馈，目的达成。（不知道啥是球管反馈？这是肾脏聪明的地方、也是容易“聪明反被聪明误”的地方，详情参见→为啥列净，能斩获肾脏病权威指南的最高级推荐？就靠这一手绝活！）

再加量会怎样？从机制上看，没什么第二层的新机制，没有剂量依赖性，机制作用触及了天花板；从实践上来看，上市十多来年了也没见哪位专家做过加量试验（也可能是结果无效就发不出来）。强行加量，可能会搞出2倍甚至2倍以上的副作用。

总之，未来的事情谁也不能100%否定，也许会出现新技术于是就有办法加量了呢。只是目前来看，最优选择是标准剂量，先别加量。

下面，讲讲肾三联的用法：

1、普利或沙坦，先从小剂量或标准剂量用起，用药后每周查一次血钾、血压、肾功能，如果没问题，每周逐步增加剂量，用大概两三周的时间增加到2-4倍剂量。

2、普利或沙坦的剂量增加完成一周后，启用列净，可以半量起用，每周检查一次尿细菌、尿白细胞、血压、肾功能，如果没问题，增加到标准剂量。然后每月记录一下体重，前面几个月体重下降是正常的，通常时间越久、体重下降越慢，然后维持到一个稳定的体重。如果一年后体重仍然呈现明显的下降状态、体重指数低于18，需要停药（这种情况较为少见）。

3、列净增加到标准剂量一周后，启用非奈利酮。可以半量起用，一周后检查血钾、血压、肾功能，如果没问题，加至标准剂量。

上述是针对大多数人的用法。高危患者需要更加谨慎、低危患者可以提速。也不用一定要局限于1→2→3的顺序，视不同患者可以变更顺序为132、213、312等等。

指南肯定是要123顺序的，指南遵照试验、试验遵照药物问世顺序。当年不想遵照问世顺序也不行呀，未来还没问世的药物当时也用不上呀。如今药物多了、全了，但是想要修改指南就要把步骤挨个重新试验一遍，成本非常大。

循证医学的指南发展了三十多年，越来越稳健，大错误越来越少，可惜如今，有点儿骑虎难下：庞大的证据系统固定成了“底层代码”，随着证据越摞越高、修改成本也越来越高，小bug越来越难修复。

总之，上述用法能给大部分肾友带来正向的获益。而特殊的高危或低危人群，就需要医生灵活把握药物的顺序、数量、速度、副作用、患者特征等等，以求有效性和安全性最大化。

肾友们如果还有肾脏病问题，可加微信咨询，一对一指导：

本篇文章来源于微信公众号: 天天说肾