“四逆汤”中为何重用甘草？

四逆汤

附子、干姜、炙甘草，辛甘化阳、温补阳气。

在甘草干姜汤基础上，加附子增强温阳力度，即四逆汤。

【六经方证要点】

1. 太阴病。四逆汤是温阳的基础方。

2. 四逆汤典型症状表现为手足四逆、下利清谷不止、脉微欲绝。

3. 阳虚证，皆可考虑四逆汤为底方加减，并非一定要见到四逆。

4. 临床当中死症，多见于机体功能沉衰的里阴证的太阴病。四逆汤证的下利清谷、四肢厥逆、脉微欲绝，类似下利脱水形成的休克状态，把四逆汤证当作一个休克状态去理解。

【临床应用注意事项】

1. 阳虚轻证，四逆汤中，附子、干姜、炙甘草，各6g ～ 10g 即可。

2. 四逆汤证，见到格拒证，说明病情加重，可增大附子、干姜剂量，即通脉四逆汤。甚者，可加猪胆汁防止格拒，即通脉四逆加猪胆汤。

3. 四逆汤的条文，其实更多是少阴太阴合病，只是因为阳虚下利明显，先用四逆汤回阳救逆，舍表救里，若阳虚缓解，可继续用桂枝汤（当为桂枝加附子汤）解表。

4. 附子和干姜常常作为对比，附子走而不守、通行十二经，可表可里。不论病位在表、在里、在半表半里，只要属于阴证，皆可用附子。尤其是在表阴证的少阴病，温阳只用附子。干姜守而不走，只用于半表半里、里证的阴证。

5. 四逆汤中剂量最大的是炙甘草，炙甘草甘温，与附子、干姜配伍，辛甘化阳，类似把附子、干姜的热缓慢释放，转化为人体所需要的阳气。

6. 四逆汤证重证，加大四逆汤附子、干姜剂量，就是通脉四逆汤。在通脉四逆汤证基础之上，出现了格拒症状，阴盛格阳，再加猪胆汁避免格拒，就是通脉四逆加猪胆汤。

7. 四逆汤去掉甘草，就是干姜附子汤，治疗“昼日烦躁不得眠”，阴证基础上的假热，也可以认为是格拒证，格拒证是阴盛格阳所致，是阴寒重证，此时有两种策略，一种是加大温阳力度，如通脉四逆汤，就是加大附子、干姜剂量，一种是减少甘缓药物，四逆汤去甘草、顿服，即干姜附子汤，也能起到回阳救逆的作用。

8. 附子的代表方是四逆汤，类方有干姜附子汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤等。

【临床应用四逆汤的要点】

（1）有是证用是方、是药，是避免中毒的关键。方从法出，法随证立。

（2）用量还是从小剂量起，以知为度。

（3）附子应用时一定要注意配伍。甘草有厚土伏火、辛甘化阳。

（4）煎煮时间足够。