中医书友会第4622期
骨节痹痛之证治体会
骨节痹痛为临床所常见，尤多见于风湿性关节炎、类风湿性关节炎及增生性脊柱炎。其慢性者往往反复发作，迁延难治，故有“顽痹”之称。其为害甚者可致关节畸形，活动功能受限，为此，积极探索其有效疗法，乃是医者之迫切任务。现将本病之辨证论治，结合个人实践体会，受述如下。
一、掌握病因特性是首要关键
对于骨节疼痛之症，《内经》早有“风寒湿三气杂至，合而为痹”之记述。《素问·五脏生成篇》亦云“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”。
可见外感风寒湿之邪，是本病发生之主要原因，但更重要的原因，则在于正气不足，《类证治裁》云“诸痹……良由荣卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”。
由此可知，正气不足是内因，风寒湿邪入侵是外因。然风寒湿三种外邪，各有其不同的致病特性，其表现在骨节痹痛方面有明显不同，不论其二气或三气同时致病，总各有其偏胜，即“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。在共性之中有其特性。
所以，在辨证方面，疼痛游走不定，则是风邪为主；痛处固定不移，常以寒邪为主；痛而重着难动者，是为湿邪为主。这些不同表现，乃是临床辨证之鉴别要点。
寒湿外邪，本属阴邪。二气凝滞交结或与风邪合病，日久郁遏于筋肉骨节之间，留而不去，亦可蕴酿化热，转化成为热痹，而出现关节周围红肿热痛，或有红斑结节，历节皆痛。
本病致病因素复杂，症状变化多端，要求我们在辨证论治过程中，首先要掌握各种病因特性，于同中求异，探其偏胜，察其变化，才能做到准确施治。
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举例1
蒋××，男，42岁，吴县狮山农民
80年夏收夏种后，突感两肩关节及背脊酸痛，并日益加重。自认为挑担过重，劳倦内伤，未就医而自服伤药三包，不效。痛势延及腰膝，难以转侧活动，且有畏风怕冷，大便溏薄等症，舌苔白腻根厚，脉濡软而缓。
辨证为寒湿痹证。初投以羌活胜湿汤，痛势不减，仍觉腰间怕冷，难以翻身。后改用《金匮要略》肾着汤加味，干姜、白术、茯苓、炙草、川桂枝、制附片，连服五剂，腰背冷痛得减，舌苔化为薄白，继服五剂，诸痛悉除，已能起床活动而告愈。
本例诊断为寒湿痹症，主要是属于湿邪偏胜，其根据是(1)夏收夏种时期，正是潮湿多雨季节；(2)劳倦过度，内伤肾气，汗出较多，腠理不密，风寒湿邪最易乘虚而袭；(3)关节酸痛是以背脊腰膂为主，尤以腰部重着怕冷，难以转侧为突出；(4)大便常溏薄，结合舌脉可知脾阳素虚，
故本例之病因病机可归咎于脾肾阳虚。脾虚湿胜是本，肾着寒湿，着而不去是标。温补脾肾，温通经络，以祛其沉寒积湿，故本方之中加用附、桂，以温壮脾肾，驱散寒湿，所以奏效，则说明辨证之关键，在于审证求因。
二、根据病情久暂须要因证制宜
一般骨节痹痛初起病邪尚浅，正气尚充，如能辨证确切，治疗得当，可以获效。其治疗原则当以祛邪为先，但邪去之后，尚须调理气血，注意防护，以免复发，否则早期失治或处理不当，则势必迁延缠绵，病邪由浅入深，由肌肉筋络而关节以至骨髓，实不可轻视。尤以形成骨痹，骨节畸形，关节强直，斯时顽痹难瘳。
中医历代文献记述甚多，且有一定见识。清·沈金鳌云：“日久不治，令人骨节蹉跌……。”认为风寒湿邪与正气搏结不解，日益而久，形成瘀血、痰浊，阻塞络道，故有“久痛入络”、“久痛多瘀”之说。
对于治疗痹痛，特别属于慢性关节炎者，古人曾提出不少经验，如对风痹之治疗有“治风先治血，血行风自灭”之理论；又认为肝主筋，肾主骨，痹证日久，邪阻经络，肝肾血虚，失于濡养，筋肉关节更为不利，当从活血行瘀治之等等。
说明治疗痹痛在审证求因的基础上，宜针对病因治疗，同时还须结合病之久暂，正气之盛衰，从整体出发，权衡病机施治为要。
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举例2
汪××，男，58岁，退休职工
患类风湿关节炎已八年，腰背酸痛及四肢指趾关节肿痛，反复发作，遍治无效，因影响工作而提前退休。其医给服激素，痛势减缓，不久胃病复发而停服。
根据舌苔薄黄，舌质较红，脉细弦之见症，属于风湿久痹，郁热化燥，肝肾阴虚之证机。给予独活寄生汤去细辛，加地龙、祁蛇等七剂，酸痛依然不减，关节肿痛，移行不定，但脉由细弦转软。
余坚持认为血虚阴亏之痹痛，所以前方中重用当归、熟地、鸡血藤并加入川草乌，连服七剂后，果然痛势减轻，肢节活动功能改善。经治半年，已能步行来院门诊，在家已可独自处理生活。
本例以风痹为主，风为阳邪，其性善行而数变，其所致痹症主要表现为肿痛行走不定，病久邪涉骨节，遂致血脉不宣，加之风邪化燥更伤其阴，筋骨关节有失濡养。故久痛入络，久痛多虚，对慢性关节痹痛，活动欠利之症，斯可证也。
本例以独活寄生汤为主方，特别重用当归、地黄、鸡血藤、乌头等。其作用在于益肝肾，补气血，祛风湿，通经络以止痹痛，“治风先治血，血行风自灭”之机理即在于此。中医治病，因证制宜，随证用药，尤为重要。
三、注意全身与局部治疗，藉以提高疗效
各种关节痹痛之临床表现，虽有不同，但也有小异，有酸痛并重，也有痛轻酸重；有多关节痛，也有单关节受累，尤其是类风湿性关节炎，常是全身性、多发性关节损害。因而较多医家认为本病多有正气不足现象，特别有卫阳不固，中气虚弱，易受风寒，而晚期还兼有血虚、肝肾两亏之征象。因而辨证论治，当从调整全身着手。
对于单关节酸痛，则与类风湿性关节炎显然不同，其有因于寒湿、痰浊、血瘀或瘀热之别，治之既要注意全身，又要注意局部。若只顾祛风、散寒、化湿，而忽视局部肿痛，其皮色是红是白，是热是冷，药不对症，势所难愈。我们说审证求因、随证施治是治疗之大法，而全身与局部结合考虑，标证与本证权衡兼治，则是大法的具体化措施。若能做到这一点，便可以提高临床疗效。
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举例3
陈×，女，38岁，中学教师
患右侧肩关节周围炎，两月不愈，每遇阴雨气候酸痛更甚，上臂难以抬举活动，着衣生活处理困难。经查右肩局部微肿，皮色及皮肤温度正常，但有压痛。X线摄片，肩关节无异常病变。
初诊时按寒湿凝滞关节，血络筋脉痹阻论治，投以乌头汤合身痛逐瘀汤加减施治。连服七剂，效应不著，乃劝其配合针灸治疗，未得同意（因怕痛拒绝）。后仍以温经散寒为主，佐以祛风除湿、活血通络之原方煎服，并配合局部拔火罐，外敷天仙子。仅一周疼痛悉除，肩关节活动好转而向愈。
本病为临床常见之痛痹，以寒湿偏胜为主，故痛有定处，尤以气候阴寒为甚，寒性收引，湿邪粘滞，最易胶结致使经络关节痹阻，不通则痛。
上述用药，既针对病因，又重视局部，拔火罐直接促使寒湿之邪经腠理而泄达，外用天仙子温开水调敷，有利于解痉而通利血脉，藉以宣痹止痛，内服与外治，表里结合，故奏效迅速。
四、几项用药原则和配伍宜忌
治疗关节痛痹，首先要掌握风寒湿三气之特性，并针对病因，辨其偏胜，有的放矢。常用法则如寒盛之痛痹，选用温经通络法，佐以祛风燥湿；湿盛之着痹使用行气燥湿法，佐以祛风散寒；风盛之行痹采用宣痹搜风法，佐以祛寒燥湿。
在治疗主证的基础上，注意配合兼顾，这是原则。但要提高疗效，尤须注意药物性能，结合病者体质条件，因而在用药配伍方面，个人有几点体会：
1、祛寒常须温经。
因寒邪属阴，其性凝滞而收引，血得寒冷则凝涩，血脉痹塞，阳气不行故痛痹剧甚，故治疗用乌头汤加减较为适宜。其中乌头走十二经络，配合桂枝可以温经散寒；麻黄通阳散邪，黄芪益气固表可以协助驱散寒湿；乌药、甘草可制乌头、麻黄之辛热而止痛。秦艽伍用以散风除湿更妙。
我院陈明善老中医认为阴寒痛冷之证，须重用桂枝，量为30克，实为独特经验，因有黄芪、白芍之配合，毋须顾虑其燥烈之性。
2、祛风防其血燥。
因祛风药物多较辛散，偏于温热，容易耗伤气阴，若用之不当，能燥血伤筋，利弊相当。古人认为“治风先治血”，说明防止血燥，勿使更伤其营血，即是此旨。我们采用养血祛风汤加减（当归、芍药、防风、川芎、秦艽、羌独活、桂枝、油松节、陈皮等），动中有静，刚柔相济，相得益彰。
3、祛湿不忌行气。
湿性粘滞，胶固留着，其与寒邪相合，更是凝滞难化。因此，燥湿方剂中，宜参入流风行气之药味，湿邪可以凭藉风气之流通，从而使其发越散失。例如常用之羌活胜湿汤加味（羌活、独活、防己、防风、川芎、藁本、米仁、白术、木香等）即是祛湿药中寓有宣通行气之作用，以使湿邪早化，勿使郁久化热。
4、养血尤须活血。
痹痛日久，久病久虚，一是肝肾亏损，血失濡养；二是痹痛入络，气血运行不利，或有瘀血闭塞，故对于久痹顽固缠绵者，常须于宣痹止痛之方剂中加入补养气血之药味，如使用独活寄生汤，或身痛逐瘀汤同时配合当归补血汤。其中黄芪功擅益气，气为血帅，气行则血行，血行则瘀亦不存焉。
以上仅是个人粗浅认识和一些体会，谨供同道参考。
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