读者提问：血虚发热为何不用四物汤？

马家驹老师：

只是举了李东垣的案例，案例出自《内外伤辨惑论》的当归补血汤。

症状看似白虎，但通过脉重按全无，判断属于阴证。体现了李东垣也通过脉诊的沉取有力还是无力，判断虚实、判断阴阳。

李东垣认为当归补血汤的脉就是其脉洪大而虚，重按全无，脉不长实。实际上就是沉取无力，气血两虚。

气血关系，类似于阴阳。血载气，气藏于血中。气、阳是功能，血、阴是物质。李东垣说血虚发热，实际上脉重按全无，不仅仅是血虚，还有气虚，是气血两虚的发热，所以不能单纯四物汤滋阴凉血。

如果慢性的气血不足，如林黛玉往往并无过多热像。林黛玉上火后，会出现上热下寒，但不会像当归补血汤原文说的热象明显，如“肌热、燥热、困渴引饮，目赤面红，昼夜不息。其脉洪大而虚”。

李东垣认为“此病得之于饥困劳役”，就是饥困劳役导致气血耗伤明显，阳浮于上，并无热象，不属于林黛玉的上热下寒。而是类似于格拒证的假热，只能补，不能清。

其实还有一种情况，那就是大出血。比如大量出血导致血液迅速丢失，血虚导致气血两虚，阳气暴张而发热，不能清热，需要迅速补血。放到现在最好的办法就是输血，但古代没有输血的办法，血的生成依赖气的功能。所以提出了“有形之血不能速生、无形之气所当急固”的观点，重用黄芪，再加当归。

如果是慢性的气血两虚，四君子汤合四物汤即可，如果是急性出血所致的气血两虚，还是以补气为主，先功能、后物质。

所以，当归补血汤原文描述的，类似于大出血患者的症状和脉象。表面脉洪大，实际脉洪大而芤，重按全无，沉取无根无力，虚浮于上。也在告诉我们，临床首辨虚实，脉诊沉取是关键。

如果是慢性的气血两虚，那就是脉沉细弱无力，八珍汤、十全大补汤即可。

摘自：知识星球—经方中医