湿疹反复十余年，经方辨治三诊痊

冯世纶教授医案

某女，17岁，主因“肘膝关节红疹、瘙痒反复10余年，泛发面部、颈部渗液2年余”于2021年6月15日就诊。

初诊：患者湿疹反复10余年，经清热除湿汤等治疗，未减轻。既往有过敏性鼻炎、哮喘史。刻下症：面部、颈部弥漫水肿性暗红斑，渗液结痂，唇红皲裂结痂，肘膝关节曲侧、上肢散在红斑、丘疹。口干，身热，大便偏干。舌淡红、苔薄干。

【辨六经】阳明病兼湿。

【辨方证】三物黄芩合清热除湿加苓泽鲜皮青蒿汤证。

【处方】生地黄60g，黄芩10g，苦参6g，白鲜皮6，车前子15g，生石膏40g，滑石10g，甘草6g，大青叶10g，白茅根30g，茯苓15g，泽泻10g，青蒿10g，蒲公英10g。7剂，水煎服。

二诊：2021年6月22日。渗液好转，身热减，面颈部弥漫暗红斑未减轻，干燥脱屑，疼痛，唇红皲裂结痂，肘膝关节曲侧上肢红斑、丘疹。咽干欲温饮，大便干，舌淡红、薄白苔。

【辨六经】太阳阳明合病。

【辨方证】防己地黄加麦沙芩苓泽汤证。

【处方】生地黄90g，桂枝6g，防风6g，甘草6g，防己6g，麦冬30g，茯苓15g，泽泻15g，酒黄芩6g，北沙参15go7剂，水煎服。

局部外用双黄洗剂(黄连、黄柏、金银花)湿敷，干燥处擦甘草油。

三诊：2021年6月29日。面部红斑及疼痛明显减轻，干燥少量脱屑，唇红皲裂减轻，颈部仍瘙痒，暗红斑上结痂。咽干已，口干，身热，大便干减轻。舌淡红、边胖、苔白。上方加薏苡仁15g，7剂，水煎服。

四诊：2021年7月6日。颈部皲裂渗液已，红斑、瘙痒明显减轻，面部红斑基本消退，少许细薄鳞屑。舌尖红、苔薄黄。湿邪已消，津伤得缓，上方去薏苡仁，改生地60g，麦冬15g。10剂，善后。

辨证分析

本案初诊红斑、口干、身热为阳明证，干燥脱屑为热盛伤阴，合身热心烦三物黄芩汤证。红斑、渗液结痂、口干为内有湿热，属湿热内盛、热重于湿者，宜清热除湿汤。渗出明显，加茯苓、泽泻、白鲜皮渗湿利小便，青蒿清肌热，故辨方证为三物黄芩汤合清热除湿汤加茯苓、泽泻、白鲜皮、青蒿证。二诊，身热、疼痛，为太阳；红斑干燥、大便干、咽干欲温饮为阳明，辨六经为太阳阳明合病，以热盛伤阴为主，兼有湿邪，辨方证为防己地黄汤加麦冬、沙参、黄芩、茯苓、泽泻证。三诊时症状减轻，六经方证同前，颈部仍有渗液，故加薏苡仁祛湿通痹。四诊皮疹红斑、渗出及干燥皲裂疼痛基本消退，热邪得减，津液得承，去薏苡仁，减生地、麦冬、防己善后。

三物黄芩汤的辨证要点为里热血热兼心烦、手足热证。《金匮要略·妇人产后病脉证治》附方(一):“千金三物黄芩汤，治妇人草褥，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤;头不痛但烦者，此汤主之。”方中生地、黄芩、苦参三药均有解热除烦之效，但干地黄用量最大为四两，取其除血痹之效，本方清热除烦且兼有养津液之效，属阳明证类方，用于热盛伤阴以烦热为主症的神志类疾病、皮肤病等。

清热除湿汤为赵炳南教授验方，治疗湿热证湿疹热重于湿者，方用生石膏、大青叶、黄芩、白茅根清阳明肌热除烦，生地除血痹，车前草、滑石、甘草渗湿利小便，使湿邪从小便而解，龙胆草除湿热。龙胆草苦寒，可用蒲公英代替。

防己地黄汤方见于《金匮要略·中风历节病脉证并治》附方，防己地黄汤:治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。本方重用生地黄解烦除瘀以治癫痫、惊狂之疾，其核心病机为血虚里热盛兼有表不解，其皮疹表现为红斑、渗出和干燥脱屑并存的皮炎湿疹，辨证属热盛伤阴兼有表未解者有应用的机会。方中用生地黄汁两斤，是《伤寒论》用生地剂量最大的方剂，故首诊用生地90g，获效后减量善后。