导读：今天学习慢性顽固性风牵偏视（右眼外展神经麻痹、长期复视）的中医辨证治疗。
投之皆效的自拟方
（复视4个月）
诊断现场
男患，40岁，1992年11月13日初诊。
患者系汽车驾驶员，素体健康。4个月前曾连续开车1昼夜，因极度疲乏而淋浴、醉酒后，和衣而卧，昏然入睡。醒后即觉右眼胀痛，眼球转动涩滞，视物成重影，伴头昏痛、发热、口干思饮。
中医投以银翘散加减3剂，头昏痛、发热、口干均减轻，右眼症状却如故。
医者察其右眼，发现黑睛偏向外眦，遂转西医眼科，诊断为“右眼外展神经麻痹”，收住眼科病房。
迭用抗过敏、抗病毒、解痉、消炎药物及激素，症征无明显改善，不得已配服中药。
一中医诊为风邪直中经络，投小续命汤加减，仅服1剂，右眼胀痛增剧，伴眩晕、烦躁、口干。
更医诊为阴虚阳亢，投天麻钩藤饮加减，连服8剂，右眼胀痛及眩晕、烦躁、口干均显著减轻，但黑睛仍偏向外眦，视物仍成重影。乃用丸药，曾交替服用杞菊地黄丸、明目地黄丸、石斛夜光丸、磁朱丸等2月余，病情无进退。
刻诊：视一为二，右眼微胀，黑睛偏向外眦，眼球转动不灵活，口干，便秘，舌淡红欠润，苔少，脉弦细。
辨证论治
［学生甲］中医眼科把眼病分为内障眼病与外障眼病两大类，本例“右眼外展神经麻痹”属于哪一类呢？
［老师］两类都不是。现代中医眼科学将其归入“其他眼病”类，命名为“风牵偏视”。其症征特点是：发病突然，黑睛偏斜，视一为二。而此症之重者，古代中医文献将其归入风中经络范畴，命名为“风起㖞偏” （见危亦林《世医得效方》）。《简明中医辞典》解释风起㖞偏：“症见胞睑闭合不严，甚者下睑外翻，目珠偏斜，面颊口唇偏歪一侧，且可不自主地颤动，或伴有眩晕，视一为二，目赤流泪，甚者半身不遂等。”
此即面瘫急重症，涉及部位较多。而本例症征为复视、黑睛偏斜、眼球转动涩滞，其发病部位局限在眼，故诊断为“风牵偏视”是正确的。
考虑为肝阴亏损，痰瘀阻络之证。
治宜滋养肝阴，化痰祛瘀通络，试投拙拟“养肝通络汤”：
乌梅肉15g，虎杖30g，生枣仁15g，白芍15g，生地炭30g，金铃炭6g，北沙参20g，麦冬20g，枸杞15g，炙甘草6g，僵蚕10g，地龙10g，桃仁6g，停服其他中西药物。
二诊：上方服10剂，病情出现转机：右眼仅偶尔微胀，黑睛略偏向外眦，眼球转动较前灵活，复视亦有所改善，口不干，大便畅。
效不更方，上方续服。
效果：上方又服15剂，视觉恢复正常，诸症均瘥。随防1年未复发。
思辨解惑
［学生乙］怎样认识风牵偏视的病因病机呢？
［老师］《内经》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”故概而言之，凡五脏六腑之精气亏损者，卒遭风邪侵袭，皆可能诱发本病。亦有眼外伤所致者。现代中医眼科学将其病因病机归纳为风热外袭，直中经络；脾气虚弱，痰湿阻络；气血虚弱，风邪侵袭；真元不足，风火上升4种。
就临床所见，因劳瞻久视而耗肝血、损肝阴，复遭风邪侵袭者较为多见，本例即属之。
［学生丙］这样的认识在中医学领域内固然言之成理，但显得十分笼统和抽象。能不能具体解释一下：患者究竟为什么会产生复视？
［老师］具体解释只得借鉴西医。西医眼科学认为，复视是因眼肌运动失调造成的。因为眼球无论向任何方向运动，双眼的12条肌肉都必须全部参与，才能保证所视的物体在视网膜的对应点上成像，再经视中枢的融合而实现双眼单视。一旦眼肌运动失调，就会产生复视。
但归根结底，眼肌运动失调又是由于支配眼肌的神经产生麻痹而造成的。这些神经是：动眼神经、滑车神经及外展神经。——本例复视是因外展神经麻痹，导致眼外直肌运动失调而产生的。
平心而论，这样的解释是具体而确切的。但其药物治疗常常不能尽如人意，不得已时还得动手术，那就更加棘手了。相对言之，中医药有时倒大有用武之地。
［学生甲〕治疗风牵偏视的常法常方有哪些？
［老师］我是根据病情的缓急、轻重、久暂来使用常法常方的。
如急症中有风热外袭、直中经络者，其人平素体健，发病突然，初起多伴发热、恶寒、头痛等外症。治宜祛风通络，可暂用小续命汤。
亦有素体真阴不足，复因烦劳或动怒、惊恐等情志刺激，而导致肝阳上亢，风动痰阻者，多伴眩晕欲仆，肢麻肉瞤，甚则睑垂口㖞，病情较为急重。治宜平肝潜阳，化痰通络，可用天麻钩藤饮合镇肝熄风汤。
据临床体验，急症或急重症若治疗及时，投方无误，多能迅速消除外症及兼症，或显著改善其全身症征。——唯黑睛偏斜及复视很难在短期内完全消失。
此时宜参酌其主要病机与体质因素而缓图之。
若为脾气虚弱，痰湿阻络者，宜健脾益气，祛痰通络，可用补中益气汤合正容汤。
若为肝阴亏损，痰瘀阻络者，宜滋养肝阴，化痰祛瘀通络，方书倡用地芝丸加味或驻景丸化裁。——我过去亦曾遵之，因久久难见显效，不得已才试用拙拟“养肝通络汤”，经治10余例，疗效尚满意。
［学生乙］养肝通络汤好像脱胎于老师习用的一贯煎，为什么要另起方名呢？
［老师］本方药物组成虽借鉴于魏柳州的一贯煎，而制方大法所遵从的却是张仲景。《金匮要略》曰：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”且明示曰：“肝虚则用此法，实则不在用之。”
本方取乌梅肉、生枣仁、虎杖、白芍之酸敛，合北沙参、麦冬、枸杞、炙甘草之甘缓以滋养肝阴；生地炭、金铃炭之焦苦以泄肝火而护肝阴；僵蚕、地龙、桃仁化痰祛瘀而通络。
值得说明的是，西医眼科认为本病的病理是眼的神经麻痹而导致眼外肌运动失调。而眼外肌，中医称之为“约束”。拙意眼的约束失调，大概可以责之肝的疏泄、条达功能失调吧？
若拙意无大谬，则治疗本证时，当于大滋肝阴之中，辅以疏肝达郁。而本方不专门配用疏肝达郁之品者，乃因方中之乌梅、虎杖二味，于酸敛之中，大具开通之力。
［学生乙］诸家本草言虎杖味苦性寒，功能活血定痛，清热利湿，解毒，化痰止咳，老师却谓其“酸敛复开通”，有何根据？
［老师］虎杖，四川农村俗称“花斑竹”，其鲜品味酸多汁，农家小儿有采折其茎而嚼吮其汁者。据《本草纲目》记载，民间有采挖其根，洗净，同甘草煮，因其味酸甘，而充作夏季清凉饮料者。
我的老师简裕光老先生，年近八旬，原是川西宿医，以擅治肝病而闻名遐迩，其秘方之主药便是虎杖。尝曰：虎杖滋养肝阴，疏肝达郁，两擅其长，功胜乌梅多矣。
而《名医别录》谓虎杖“主通利月水，破留血结”；《日华子本草》谓其“治产后恶血不下，心腹胀满，排脓······扑损瘀血，破风毒结气”，岂非“开通”之文献记载？
至于我治疗习惯性便秘，常于当用方中重加虎杖一味，效更捷；单用之通大便亦效，非“开通”而何？哲人有云：世间一切知识都是从直接经验发源的，诚信。
［学生丙］老师说“试用”养肝通络汤治疗风牵偏视，可见本方还可治疗其他病证，是这样的吗？
［老师］是的。本方可广泛施用于头痛、头昏、眩晕、胁痛、胃灼热、嘈杂、肢麻、虚性便秘等病证，凡属肝阴亏损、痰瘀阻络者，投之皆效。
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