说起上热下寒，很多学中医的人第一个想到的，往往是四逆汤、白通汤，或者郑钦安的潜阳封髓丹。这当然有道理。自从郑钦安大力阐扬“阳虚阴盛、龙火不藏”之后，大家越来越知道，有一种上火不能清热，有一种面赤不能降火，得温阳，得引火归元。这纠正了很长一段时间里见热就清、见火就泻的毛病，功德很大。
但事情也有另一面。慢慢地，不少人形成了这样一个印象：上热下寒，就是阳虚，就是阴寒格阳。一提上热下寒，脑子里跳出来的就是通脉四逆汤、白通汤，忘了阴虚同样可以上热下寒。
还不止。翻开《伤寒论》仔细看看，乌梅丸证算不算上热下寒？麻黄升麻汤证算不算？黄连汤证、干姜黄芩黄连人参汤证，又算不算？
如果把所有这些方证摆在一起，就会发现，上热下寒这件事，比我们平时想的要复杂不少。这篇文章想做的，就是把这件事从头到尾理一遍。从《内经》的源头讲起，顺着张仲景、张景岳、陈士铎、郑钦安、张锡纯这些医家的经验，一条一条地整理出来。
一、源头在《内经》
《素问·生气通天论》有一句话，是讨论上热下寒绕不开的：
“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。”
烦，是心神被扰、思虑不停。劳，是形体透支。人被这两样反复消耗，阳气就被煽动起来，亢奋外浮，收敛不住，这叫“张”。阳气浮在外面，里头的阴精就一点点被消耗，耗到最后，叫“精绝”。精绝之后，阳气完全没了依附，成了无根之火。到了夏天，天地阳气往外蒸，身体里仅存的那点阴精被彻底煎干，人一下子就倒了——这就是“煎厥”。
王冰的注解是：“烦扰劳苦，则阳气外张……精绝则阴气消亡，阳气独胜。”张景岳也说：“烦劳过度，则阳气亢而外浮……精绝则阴气竭，阳气独胜，如煎如熬。”
所以《内经》已经把“阴虚不能涵阳、虚火上浮”这个病机讲得很清楚了。
《素问·调经论》又补了一句：“阴虚则内热。”这是虚火的总纲。《素问·厥论》说“阴气衰于下，则为热厥；阳气衰于下，则为寒厥”，王冰注得很直白：阴不足于下，阳就趁虚而入，所以足下热；阳不足于下，阴就趁虚而入，所以足下寒。这是上热下寒最早的理论雏形。
不过《内经》给的是大方向，把上热下寒变成一张张具体方子的，是张仲景。
二、阳虚格阳：寒把火逼出去了
先说大家最熟的一种——阳虚导致的上热下寒。
病机很简单：肾中阳气太弱，阴寒太盛，残存的那一点阳气待不住了，被寒气逼到外面、逼到上面去了。表现出来的热，是假热，是阳气往外脱的信号。表现出来的寒，是真寒，是里头已经冷透了。这种情况往往病情重、变化快，绝不能当成上火来清热。
张仲景的几个方子
《伤寒论》第317条通脉四逆汤证，把这种状态讲得很清楚：
“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。”
下利清谷、手脚冷过肘膝、脉摸都摸不着——这是里头寒到了极点。身上反而不怕冷、面色发红——这是残阳被逼出来了，浮在外面。这种面红，不是阴虚那种两颧润红，而是像化妆一样浮在表面，底下是苍白或萎黄的底子。
通脉四逆汤用生附子破阴回阳，干姜温中散寒，炙甘草守住中焦。咽痛加桔梗，面赤加葱白。郑钦安后来反复拿这条来提醒人：“这是阴寒把阳气逼到外面去了，不是阳证。千万不能用寒凉药，用了阳气就脱了。”
第314条白通汤证：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。”白通汤把甘草换成葱白，取葱白辛温通阳，能把上面被格住的阳气通下来。如果阴寒太重，药都吃不进去、吃了就吐，就得用白通加猪胆汁汤，加人尿、猪胆汁这些咸寒的东西反佐，让热药能进去而不被格拒。这个思路很高明。
郑钦安把这件事讲透了
郑钦安在《医理真传》里打过一个比喻：肾阳就像一条龙，潜藏在肾水里。肾水温暖，龙安安稳稳待在底下。肾水一寒，龙待不住，被逼得往上窜，就变成了口疮、喉痹、面赤、身热。他反复讲：“这种火不能清，清了阳气就脱了。”还说过一句很重的话：“世上的医生，一见火证，不辨虚实，全都用寒凉药，杀人在反掌之间。”
他的潜阳封髓丹，附子温阳，龟板潜阳，黄柏苦寒引火下行，砂仁辛温纳气归肾，甘草调和。整个方子不走清热的路子，而是把浮在上面的阳气收回肾里去。我在临床用这个方子治口腔溃疡、失眠、口臭，效果确实不错。关键是辨证要准：舌头一定是淡胖嫩，脉一定是沉细无力，虽然口舌生疮，但人怕冷，手脚凉。
有一个医案印象很深。一个病人口腔溃疡反复发作很多年，牛黄解毒、黄连上清、知柏地黄吃了个遍，时好时坏，总不去根。后来一位老中医，诊他的脉沉细无力，舌淡胖而润，虽然口疮疼，却怕冷喜暖，手脚不温，小便清长。老中医让他吃金匮肾气丸。病人一开始不太信，口疮正疼着，还吃桂附，不是火上浇油吗？结果吃了几天，溃疡开始收敛，坚持一个多月，多年的毛病好了。这就是“益火之源，以消阴翳”。前面那些医生错在哪里？错在只看火，没看火从哪来的。
三、阴虚阳浮：水少了，龙自己浮上去了
自郑钦安以后，大家慢慢接受了阳虚可以上热下寒。但矫枉容易过正，不少人反过来忘了，阴虚也可以上热下寒。
而且阴虚上热下寒在张仲景的书里，源头其实比阳虚那条还早。
张仲景的示范
《金匮要略》虚劳病篇小建中汤证：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。”手足烦热、咽干口燥是上热，腹中痛是中焦虚寒。张仲景没有直接清热，也没有直接温寒，而是用小建中汤，大量饴糖甘温建中，芍药酸寒敛阴，桂枝、生姜辛甘化阳。思路是通过恢复中焦来调和阴阳，让上浮的虚火自己回去。
妇人杂病篇温经汤证更典型：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥。”傍晚发热、手掌烦热、唇口干燥是上热；少腹拘急、下利不止是下寒。病机是曾经半产，瘀血留在少腹——血虚在下，虚热浮在上，少腹又有寒凝血瘀。温经汤的配伍很巧妙：吴茱萸、桂枝、生姜温下寒，麦冬、阿胶、芍药养血育阴清上热，两组药各走各的路。这和四逆汤单刀直入破阴回阳，完全不是一个路子。
尤在泾的点评很到位：“傍晚发热，是阴血虚了，阳气到了晚上回不去阴分，所以发热；少腹拘急，是血寒，经脉凝涩，所以拘急。”
张景岳和陈士铎
张景岳在《景岳全书》里提出了“阴虚于下，格阳于上”。他的镇阴煎，重用熟地补真阴，少佐肉桂、附子引火归元。后来陈士铎的引火汤，也是这条路子。引火汤重用熟地三两补肾水，巴戟天一两温润不燥地把浮游的相火接回来，麦冬、五味子滋阴收敛，茯苓通利下焦。辨证的要点是：咽痛，但“不怎么疼”“心里不烦躁”，而且“日轻夜重”——这是阴虚的特点。如果是实火，咽喉是持续剧痛，人也心烦意乱。
张锡纯在这个问题上下了很大功夫。他的来复汤治“外感及大病后，元气欲脱，上热下寒，怔忡不宁，汗出不止”，山萸肉酸收浮阳，龙骨、牡蛎镇潜，白芍敛阴，野台参益气。他的既济汤再加熟地、山药，用少许附子引火归元。张锡纯自己总结得很明白：“下焦真阴不足，不能涵敛相火，相火上冲，上焦就出现各种热证，下焦反而出现寒象。”
我老师韩世荣先生，临床上很重视阳气，但从不偏执。曾治一个痤疮病人，前面医生清热解毒没效果，韩师摸脉沉细而数，舌红少苔，病人还有口干咽燥、手足心热、腰膝酸软。韩师判断是阴虚阳浮，加了地黄、麦冬，痤疮就消了。他当时引了王冰注《素问》的话：“寒之不寒，是无水也，壮水之主，以制阳光。”意思是：用寒凉药清热，热却不退，说明这个热不是实火，是阴虚不能制阳，应该滋肾阴来潜降虚火。
四、还有两种情况：阴阳卡住了，阳气郁住了
如果只讲阴虚和阳虚，上热下寒的拼图还不完整。《伤寒论》里还有两类上热下寒，病机跟前面说的不一样。
乌梅丸：阴阳在厥阴这个地方卡住了
第326条厥阴病提纲：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”消渴、气上撞心、心中疼热是上热；拉肚子不止是下寒；肚子饿却吃不下，是胃里有热、脾里有寒，寒热搅在一起。
第338条乌梅丸证，脉微、手脚冷、皮肤冷是下寒，一阵一阵地烦、吃东西就吐是上热。柯韵伯讲得很清楚：“乌梅丸是厥阴病的主方……厥阴是两阴交尽、一阳初生的地方，所以病起来阴阳错杂，寒热混淆。”厥阴这个地方，阳气要往下走，阴气要往上走，一旦堵住了，阳往上跑就成了上热，阴往下沉就成了下寒。乌梅丸的配伍，酸收、苦泄、辛开、甘补、寒温一起用，跟四逆汤或引火汤都不一样。
麻黄升麻汤：阳气被误治压住了
第357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”喉咙不舒服、吐脓血是上热，手脚冷、拉肚子不止是下寒。但这个上热，既不是阴虚火浮，也不是阳虚格阳，而是阳气被误下之后“陷”在里头，郁住了，化成了热。阳气陷了，到不了手脚，所以手脚冷；升不上来，所以拉肚子。麻黄升麻汤用麻黄、升麻、桂枝把郁住的阳气发散出来，石膏、知母、黄芩清上面的郁热，干姜、白术、茯苓温中，当归、芍药、天冬养血滋阴，几组药各干各的。尤在泾的点评很准确：“麻黄、升麻，是用来升内陷的阳气；石膏、知母、黄芩，是用来清在上的热。”
五、怎么鉴别
临床上最怕的，是把阴虚阳浮当成阳虚格阳来治，或者反过来。有几个点可以抓：
手脚：阴虚的人，手心脚心发热，或者虽然不温但冷不过手腕脚踝；阳虚的人，手脚冰冷，常常过肘过膝。
口渴：阴虚的人，口干咽燥，想喝水；阳虚的人，一般不渴，或者渴了想喝热水但喝不多。
面色：阴虚的人，两颧发红，午后明显，但别的地方还算润泽；阳虚的人，面红像化妆一样浮在表面，别的地方苍白或萎黄。
出汗：阴虚的人，盗汗，手心脚心出汗，汗偏热；阳虚的人，自汗、冷汗，汗出清稀而凉。
精神：阴虚的人，烦躁不安，但精神还能撑住；阳虚的人，精神萎靡，老想躺着，或者烦躁但神疲倦怠。
脉：阴虚的脉，细数无力；阳虚的脉，微细得几乎摸不到，或者浮大但一按就没了。
舌：阴虚的舌，红、少苔，或舌尖红而舌体偏淡；阳虚的舌，淡胖嫩或淡紫而润。
说到底，阴虚是水不够了，火自己浮上来；阳虚是火不够了，寒把火逼出来。治法上一个要补水潜阳，一个要破阴回阳，方向是反的。
六、几点体会
第一，上热下寒不能只用阴虚、阳虚两个格子来装。乌梅丸的阴阳不相顺接，麻黄升麻汤的阳气内陷，都是独立的类型，治法也不一样。
第二，见到上火，不要条件反射地清热。口腔溃疡可以是阳虚，痤疮可以是阴虚。前面吃金匮肾气丸治好口腔溃疡的，和韩师用麦冬地黄治好痤疮的，摆在一起看，一个温阳，一个养阴，治的都是上火，路子正好相反。
第三，郑钦安强调阳虚格阳，价值很大，但不能当成唯一的真理。他自己也说过：“我不是专用姜附的人，只是因为病情该用。”
第四，王冰那两句话——“壮水之主，以制阳光”“益火之源，以消阴翳”——到今天仍然是治虚火的总纲。前一句对应阴虚阳浮，后一句对应阳虚格阳。能吃透这两句，大方向就不会错。
最后用《内经》八个字收尾：谨守病机，各司其属。火的来源没搞清之前，不要急着出手。
以上管见，错误难免，见谅！
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