临证经验 | 下法在慢性肾脏病中的应用

CKD患者临床多以水肿、腰痛、血尿、蛋白尿、恶心、纳差等为主要表现，中医学无此病名，多归属于祖国医学“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“血尿”、“关格”、“溺毒”、“癃闭”等范畴。其病因病机错综复杂，但正虚邪实、本虚标实贯穿了本病发展的全过程。《灵枢》云“下虚则厥，下盛则热”，所以CKD患者标实则与五脏相关，多见水湿、浊毒和瘀血等病理产物，常以祛湿、降浊和活血等治疗。本虚以肺、脾、肾三脏功能失调为主，肾脏属于下焦，下焦宜下，其下者引而竭之，治疗上多以益气固表、补脾健运、益肾固本等扶正之法。

中医中药在长期的医疗实践过程中不断总结经验，在防治慢性肾脏病，延缓肾功能衰竭进展方面发挥着重要的作用。早在《伤寒杂病论》中张仲景就将下法作为水饮病治疗中的基本治法，广泛应用于CKD患者体内有水液停聚者。通过对中医古籍及后世名老中医学术思想的总结，大部分学者认为脾肾虚损、脾失健运、气化津液失调，水湿秽浊之邪壅塞三焦，终致肾络瘀阻而引发CKD，建议以健脾补肾、益气养血、通腑泄浊等为主要治疗手段。CKD患者体内湿、热、毒、瘀、虚互结，气机阻滞，表里内外，上下不通，而下法可调畅气机、通郁解闭、清热除湿、活血化瘀，湿、热、浊毒、瘀得化，则表里上下自和，正所谓“下盛不已，下而夺之”。CKD患者小便不通，气血壅塞于下焦。慢性泄泻日久的病人，气血降沉于下焦也。一身血气皆升浮而复于上焦，此时采用下法能使壅塞的气血流通，降沉的气血得到升举，故才能使其痊愈也

全国名老中医曹恩泽教授认为CKD病程冗长,病因繁杂,但脾肾亏虚为本、浊毒瘀血蕴结为标是其主要病机。叶传蕙教授擅长使用三仁汤治疗蛋白尿，其中薏苡仁性凉, 味甘、淡,李时珍在《本草纲目》中记载:薏米能健脾益胃, 补肺清热，《本草新编》：最善利水，不至损耗真阴之气，凡湿盛在下身者，最适用之，起到下以祛湿之功效，脾肾功能失调，水液代谢障碍，水湿浊毒之邪蕴结体内故见水肿。水湿之治，《黄帝内经.素问.至真要大论》云：“湿淫所胜，平以苦热，佐以辛酸，以苦造之，以淡泄之”首次提出将通利小便作为治疗水湿浊邪的方法之一；唐代王兵则认为“利湿不治小便，非其治也”，将通利小便以除湿的治法提到了相当的高度。水湿为阴邪，其性趋下，故因势利导，或以茯苓、猪苓、滑石之品以淡渗，或以泽泻、甘遂、牵牛之类以逐水；又因病情有轻重缓急之别，病因有外感内伤之辨，病位有表里上下之分，病性有虚实寒热之异，体质有强弱壮瘦之差，结合患者兼夹病症之不同，因人、因时、因地，运用下法的同时灵活配伍他法，举措得当，则效如桴鼓，水肿消退迅速。

CKD患者多为久病，中焦脾胃虚损，运化失常，推动无力，加之叶天士倡导的“久病必瘀、久病入络”，CKD患者体内多存在瘀滞状态，肾脏处于下焦，因势利导，使邪气从二便排出体外，下之则瘀去新生，气机调达，结合现代药理研究大黄、山楂、神曲、麦芽、水蛭、丹参等下法常用药物具有良好的活血化瘀作用，改善机体微循环血液瘀滞状态。

调气有三法：顺气、调气、下气，其中下气是难度最大的。下法不一定必须是大黄，只要能达到通利二便就可以了，二便通了以后脏腑气机也会流通。叶传蕙教授认为阳药气上行，阴药气下坠，这是下气用药的关键，如果气不流通药往往难以奏效，中焦之气不通的患者通常喜用炒牵牛，用5g即可。肾气不通要用薏苡仁下气，久服轻身益气理气，肺气治则下行，湿行则脾健而身轻，达到泻水所以益土、益土所以生金的作用。水火二司互通可用肉桂，好比交泰丸，十二经络可用巴霜下，不论虚实与寒火。还有很多药可以佐制药性，比如豆蔻、川山甲、小茴香、川椒目、沉香、赤石脂，就好比如三国邓艾渡阴平，从天直到地。好比韩信出陈仓，千里一时至。下气的药物可以祛除无形之气滞，以调畅气机，通畅窍道，气机调畅。

CKD患者水液代谢障碍，气血运行不畅，郁而化热，因而体内多兼夹热邪。吴又可曰:“百病发热，皆由于壅遏”，窍隙闭塞，气滞、痰浊、瘀血壅遏化毒。现代研究表明慢性肾脏病患者体内广泛存在微炎症状态，在各种炎症因子作用下会出现机体体温升高。一方面，下法所常用药物如大黄、车前子、滑石等药物多为寒凉之品，寒以制热；另一方面，下法可给热邪以出路，导其从前后二阴而出。故下法不仅可以清除导致机体邪热产生的痰浊和瘀血等有形之病理产物，更能通导气滞、清泄邪热，以标本兼治，则热邪消退迅速。

CKD患者多病程冗长、年老久病、肝肾亏虚、阴血不足，临床易出现大便干结难解等症状，更因CKD病人在临床治疗过程中常常会使用药用炭等具有吸附毒素的口服西药制剂，加重大便干结难解症状。大肠糟粕传导失司，浊毒之邪久居体内，一则加剧肾脏功能的损伤，甚至部分病人会诱发严重的心血管事件；二则六腑以通为用，通降失职，浊气逆而向上，扰及胃腑，则患者多出现腹胀、纳差、嗳气等症状，胃之受纳腐熟受损，气血生化无源，正气亏虚则无力驱邪。故根据患者虚实寒热不同予攻下、润下、缓下、温下及寒下等法，引肠腑糟粕浊毒外出，邪气去，正气复，则疾病向愈。叶传蕙教授创制的国家六类新药肾康栓及肾康注射液就是下以排毒的最好例证。

CKD患者多为中老年患者，病程较长，疾病发展至后期多虚实夹杂，故在临床治疗过程中应当标本兼顾、扶正与驱邪并存。谓下去其邪。而正气自复，张子和认为“病由邪生，邪去正安，下法即补法”；《儒门事亲·凡在下者皆可下式》亦云：“陈莝去而肠胃洁，症瘕尽而荣卫昌，不补之中有真补者存焉。”故下法不仅亦为补虚之法。气虚者以益气通下为主；阴虚者以滋阴通下为主；阳虚以温阳通下为主；血虚血瘀者，以化瘀泻下为主。不论大便是否秘结，只要有邪郁于里，热结于内，即可下，下法可使脏腑经脉贯通，气血畅行，痰浊瘀滞速消；具体而言，下法的补虚作用可以表现在：1）通补阳明：下法可以增加胃肠道动力，则促进脾胃运化，脾胃健，则气血生化有源；2）活血行气：下法可以调畅气机促进气血运行，气血畅，则四肢百骸、五官九窍均可得之濡养而发挥正常功能；3）急下存阴：下法可以祛除热邪，顾护已损之阴液。故下法亦补法，凡大积大聚，大病大秘，大涸大坚，下药即是补药。

下法在CKD中具有广泛运用价值，无论是传统的口服中药还是局部肠道治疗方式，均属于中医广义“下法”的范畴。从气机的角度来看,下法的病机辨证特点是有形之邪瘀滞,影响人体局部或整体的气机，从而导致机体阴阳失衡，脏腑功能受损。下可祛湿，以除机体之水湿痰饮；下可去瘀，以除血脉之瘀滞；下可除热，以清窍闭雍塞之邪热；下可排毒，以除肠腑糟粕之浊毒；下可调气，以梳理逆乱的气机；下可补虚，以祛邪气扶正气之意；下法可降逆、导滞，消饮食积滞之腹胀、纳差，平胃气上逆之呕吐、呃逆等不适；同时，下法亦为补虚之法。即下法可以消除人体各部瘀滞,条畅气机,促进机体功能的恢复，简言之下法为驱邪扶正之法。临床上有当下不下误人者；有不当下而下误人者；有当下不可下；而妄下之误人者；有当下不可下，而又不可以不下；下之不得其法，以耽误病人。有当下而下之不知浅深者，所以叶传蕙教授强调以下10类情况慎用下法：①病者腹满，时减复如故者，不可下；②病人脉微弱者，正气衰微者不可下；③病人脉浮大，按之无力者，不可下；④病人脉迟者，不可下；⑤喘而胸满者，不可下；⑥欲吐欲呕者，不可下；⑦病人阳气素微者；不可下，下之则呃；⑧病人平素胃弱，不能食者，不可下；⑨病人能食，胃无燥屎也，不可下；⑩小便清者，不可下；总之，只要病位在里，就可以下之而愈，还有临床下法所用药物多峻猛,患者体质及兼夹病症亦有不同,故下法方药剂量当因人而异，循病之缓急，谨守病机,灵活配伍它法，中病即止，衰其大半则已,以免戕害正气。总的来讲，下法所体现出的基本含义是“六腑以通为用”、“以降为和”、“以泻为补”。