Abstract
叶氏肾康方由生黄芪、酒大黄、丹参、红花四味药组成，是叶传蕙教授基于肾脏疾病“虚、瘀、湿、毒”的基本病机及长期的临床实践创制而成。经过多年的研究，肾康方现已被开发成三种剂型：注射液、栓剂、灌肠液，广泛应用于急慢性肾衰竭，本文将就叶氏肾康方的临床应用及研究进展进行阐述。
关键词：肾康方；慢性肾脏病；肾康注射液；肾康栓；肾衰康灌肠液；叶传蕙
引言
叶传蕙教授是全国知名中西医结合肾病专家，从医近60年，长期带领团队从事肾脏病研究，逐渐形成独特的中医肾病理论体系。叶传蕙教授认为“虚、瘀、湿、毒”是急慢性肾衰竭的基本病机，当以“益气活血、祛湿排毒”为基本治法，以肾康方为基础方，多获奇效。该方由生黄芪、酒大黄、丹参、红花组成，方中以大黄为君，性苦寒，功在逐瘀泄浊、祛湿排毒，使湿毒可出、瘀滞得通，正所谓“邪去则正自安”；配以黄芪、丹参和红花为臣，黄芪甘温，意在益气扶正，增强君药祛邪之功，正所谓“正安则邪不扰”、“正盛则邪易去”。丹参苦、微寒，红花辛温寒温并用，活血祛瘀，助大黄以祛瘀。诸药配伍，紧扣肾衰 “虚、瘀、湿、毒”病机，邪正兼顾，虚实并重，达到标本兼治、邪去正安的作用。
在长期的实践中，叶老发现急慢性肾衰竭患者多伴恶心呕吐等消化道症状，影响口服药物吸收；且多数患者因容量负荷需限制液体入量，尤其是急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）患者，口服汤药不便于使用。基于此，叶老提出应改变传统口服剂型的观点，叶老以肾康方为基础方进行新药开发，研制了三种不同剂型：注射液、栓剂、灌肠剂。2019年，中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会颁布了《肾康制剂治疗慢性肾脏病合理应用专家共识》，共识提出肾康制剂临床适应症：（1）适用于按照国际慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）诊断标准CKD 2 – 5 期非透析患者；（2）中医临床表现为身重困倦、恶心呕吐、食欲减退、腹胀、肢体麻木、舌质紫暗等湿浊血瘀证[1]。现详述如下：
一
肾康注射液
肾康注射液是叶老以肾康方为基础研制的代表性中成药静脉注射剂，已被国家药品监督管理局批准用于治疗慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）。注射剂可直接进入血循环，不受消化液及食物影响，药效迅速，可有效保证血药浓度；临床使用剂量为60-100 mL/d，按 1:1-1:3 比例稀释，静脉滴注，2-4 周为 1 个疗程。
1.1
临床研究
肾康注射液可用于多种肾脏疾病，以CRF为主，多项研究显示，肾康注射液具有改善肾功能、改善临床症状、提高生活质量等多方面作用。
1.1.1
慢性肾衰竭
肾康注射液是目前用于治疗CRF应用最广泛的中成药注射剂。目前，国家药品监督管理局批准肾康注射液用于CRF，多项临床研究显示肾康注射液可改善CRF患者的肾功能及多项临床指标。王仲鹏(等)将140例CKD患者随机分为观察组和对照组，观察组在对照组的治疗基础上加用每日静滴肾康注射液（100 mL/d，加入10%葡萄糖溶液300 mL），疗程1个月，观察组总有效率为91. 43%，显著高于对照组的68.57%；且观察组治疗后血肌酐、尿素氮、24小时尿蛋白、胱抑素C显著低于对照组，血清IgG、CD3 +、CD4 + /CD8 +、NK 水平及肾小球滤过率显著高于对照组；提示在常规西医治疗的基础上加用肾康注射液可显著改善CKD 患者的肾脏功能，提高患者免疫力。邱杰山(等)纳入71例符合血瘀证诊断的CKD 2-3期患者，给予肾康注射液治疗（100 mL加入5%葡萄糖溶液250 mL，1次/天），连续治疗4周后，比较治疗前后差异，发现肾康注射液可显著改善患者的血瘀证评分及分级，改善血液流变学及肾功能。Song(等)检索了7个数据库，纳入随机对照试验研究进行系统评价及meta分析，结果显示肾康注射液可有效改善CKD患者的凝血功能，且无明显的不良反应。由此可见，肾康注射液治疗CRF疗效显著，具有显著优势。
1.1.2
联合血液透析治疗尿毒症
除单独使用肾康注射液外，肾康注射液联合血液透析治疗尿毒症，可提高治疗有效率，减少不良反应。陈鹏(等)经过3周的临床试验发现，采用每天1.5 mL/kg肾康注射液稀释静脉滴注联合高通量血液透析（2 次/周，4 h /次），连续治疗3周，可明显改善CKD 5期患者临床疗效、证候评分、电导率及微炎症状态，且不良反应少。廖效竹(等)进行了一项120例血液透析患者的随机对照试验，治疗组每日静滴80 mL肾康注射液，连续4周后停药2周，持续4个疗程，观察6个月后发现肾康注射液可缓解患者心衰症状，下调脑钠肽水平，提高射血分数，降低C反应蛋白水平，增加抗氧化酶含量，提示肾康注射液治疗可改善血透患者的心功能，作用机制可能与改善机体微炎症和氧化应激有关。张晓川(等)检索数据库中从建库至2018年7月所有关于肾康注射液联合血液透析治疗CRF的随机对照试验文献进行系统评价，与单纯血液透析相比，肾康注射液联合血液透析治疗CRF可以显著提高治疗有效率，改善肾功能指标，改善患者营养状况，提高血红蛋白和白蛋白水平。
1.1.3
其他类型CRF
此外，也有学者针对导致CRF的不同类型基础肾脏疾病开展了研究，如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）、造影剂肾病、IgA肾病等。王永丽(等)纳入96例慢性肾小球肾炎进行单中心随机对照研究，结果显示每天静滴60 mL/d×8周的肾康注射液联合口服缬沙坦可显著改善慢性肾小球肾炎患者肾功能，降低尿蛋白，增强免疫功能。勾筱娟(等)将血肌酐高于正常且在200 μmol/L以下的IgA肾病分为常规治疗组及肾康组，治疗3周后，结果显示肾康组24小时尿蛋白定量、血肌酐、C反应蛋白及收缩压均较治疗前下降，且较常规治疗组明显降低；提示肾康注射液可改善IgA肾病患者的肾功能，可能与改善机体炎症状态有关。陈海威(等)将206例拟行冠状动脉造影的老年CKD患者随机分为水化组、肾康组和对照组，肾康组于术前3天至术后4天连续每天静滴肾康注射液（60 mL/d），结果显示肾康治疗与造影剂肾病的发生率和24h血肌酐变化呈负相关，提示肾康注射液对老年CKD患者的造影剂肾病具有一定的防治作用]。钱文娟(等)纳入70例DN患者进行研究，以14天为一个疗程，共观察2个疗程后，发现在西医治疗基础上，加用肾康注射液（100 mL/d，1次/天）可有效改善老年DN 患者的血糖与血脂、肾功能及临床症状，且具有较好安全性。
1.1.4
急性肾损伤
除了CRF外，也有学者对肾康注射液治疗急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）进行了临床研究。如聂卫群(等)开展了一项42例AKI患者的随机对照研究，治疗组在对照组治疗基础上加上每日静滴肾康注射液（60~80 mL/d），治疗7天，治疗组血肌酐、胱抑素C与急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）较对照组下降更明显（P＜0.05）。张春玲(等)纳入96例AKI患者，经7天治疗后， 肾康注射液组（100 mL/d）的少尿期、多尿期及血肌酐恢复正常的时间均短于对照组，且炎症因子显著降低，提示肾康注射液可减轻AKI患者的炎症反应，且更快地促进肾功能恢复。研究初步提示肾康注射液对AKI患者也具有肾脏保护作用，需要更多的研究进行探索。
1.2
机制研究
现有研究证明，肾康注射液含有许多活性物质，可通过多种信号通路的作用机制治疗多种肾脏疾病。
1.2.1
慢性肾衰竭模型
肾脏纤维化是CKD进展至终末期肾病的关键病理机制，多项研究表明，肾康注射液具有延缓肾脏纤维化的作用，其作用机制复杂，涉及多个信号途径。马跃荣教授团队发现，肾康注射液可减轻单侧输尿管梗阻（Unilateral ureteral obstruction， UUO）大鼠的肾功能异常，并可通过减少肾小管扩张、胶原蛋白沉积和肾小管间质腔扩张来改善肾小管间质损伤和纤维化；此外，肾康注射液通过促进Smad7与Smad泛素调节因子Smurf2的表达，促进转化生长因子-β（transforming growth factor-β, TGF-β）受体复合物的降解，抑制Smad2/3的磷酸化，提示肾康注射液可通过泛素化的方式调节TGF-β/Smad信号通路，减轻肾间质纤维化。Wu(等)采用 5/6 肾切除建立CKD大鼠模型，结合体外实验，同样证实肾康注射液通过下调TGF-β/Smad3信号通路，抑制肾脏纤维化和氧化应激。Qin(等)发现肾康注射液可通过调节JAK2/STAT3通路抑制UUO大鼠肾组织成纤维细胞的活化。同时还发现肾康注射液可通过降低UUO小鼠模型的血管细胞黏附蛋白1、维生素D受体、环氧合酶-2和基质金属蛋白酶-9（matrix metalloprteinase-9，MMP-9）的蛋白水平，调节炎症反应，抑制细胞外基质的异常积聚，发挥抗肾脏纤维化的作用。Liu(等)发现高剂量（5 g/kg/d）肾康注射液通过抑制肾脏中血小板衍生生长因子受体和血管内皮生长因子受体信号的激活，抑制肌成纤维细胞转化，发挥改善UUO大鼠肾脏纤维化的作用。杨晶晶(等)发现经肾康注射液干预后，UUO大鼠的血肌酐、尿素氮、尿酸、白蛋白、尿蛋白以及肾脏组织形态均得到不同程度的改善，且肾组织MMP-2、MMP-9蛋白表达下调，其作用机制与ERK1/2/MMPs信号通路相关。Liu(等)建立 5/6 肾切除损伤模型，给予肾康注射液治疗后，血肌酐和尿素氮水平显著降低，肾组织病理损伤明显改善，并通过MAPK信号通路阻滞H2O2诱导的HK-2细胞凋亡。由此可见，肾康注射液可通过多种信号途径改善肾脏纤维化，延缓肾衰竭，发挥肾脏保护作用。
1.2.2
糖尿病肾病模型
DN是目前我国中老年人发生终末期肾病（end-stage renal disease， ESRD）的首要病因，寻找有效的防治方法是目前的研究重点。许多学者发现肾康注射液可有效延缓糖尿病引起的肾组织损伤。Wang(等)设计了体内及体外实验研究肾康注射液在糖尿病性肾小管病变中的作用，肾康注射液可改善DN大鼠的一般状况、肾脏形态和肾功能指标，减轻肾脏损伤和上皮间充质转分化，其作用机制与抑制PERK-eIF2α-ATF4-CHOP信号通路的激活、内质网应激及细胞凋亡有关。刘洋(等)采用高糖高脂饮食诱导联合链脲佐菌素的方法建立2型糖尿病大鼠模型，观察发现肾康注射液可减轻糖尿病大鼠的早期肾小管间质损伤，其机制可能与减少肾组织toll样受体的表达、抑制炎症介导的巨噬细胞浸润有关。王荔(等)发现肾康注射液可抑制高糖诱导的小鼠腹膜间皮细胞中的肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、TGF-β、血管内皮生长因子、结缔组织生长因子的表达和转录，并呈剂量依赖性。肾康注射液还可通过增加抗衰老分子Klotho、sirt1和PPAR-g的表达，抑制促衰老分子mTOR和p66Shc的水平来防治高糖诱导的肾小管上皮细胞衰老。此外，Xu(等)通过体外研究发现高糖处理促进肾小球系膜细胞（RMC）的增殖，而肾康注射液可通过诱导G1期细胞周期阻滞抑制高糖诱导的RMC增殖，并通过上调促凋亡介质bax和caspase-3促进细胞凋亡，发挥抑制RMC增殖的作用。
1.2.3
其他肾脏疾病模型
有研究显示，肾康注射液通过抑制腹膜间皮细胞的转分化，促进E-钙粘蛋白的表达，抑制α-平滑肌肌动蛋白的表达，延缓腹膜透析诱导的小鼠腹膜纤维化的进展，改善腹膜形态和功能。Zhang(等)通过每天皮下注射他克莫司（1.5 mg/kg）建立他克莫司肾损伤大鼠模型，同时每天静脉注射肾康注射液（450 mg/kg），连续4周，结果显示肾康注射液可保持他克莫司肾损伤大鼠的肾小球完整性，减轻肾小管间质纤维化，改善尿白蛋白排泄，改善肾功能，作用机制与抑制TGF-β/Smads信号通路、氧化应激和细胞凋亡有关。除此之外，章韵(等)研究发现，肾康注射液可改善缺血再灌注肾损伤小鼠的肾功能，减轻肾脏病理损伤，减少炎症因子的表达，提高组织超氧歧化酶的活性，降低丙二醛的活性，提示肾康注射液可改善AKI小鼠的肾功能，其作用机制与改善氧化应激、炎症反应相关。由此可见，除了CRF外，肾康注射液对多种肾脏疾病均具有肾脏保护作用，值得进一步开发研究。
二
肾康栓
肾康栓是肾康方的栓剂剂型，使用剂量为每日5粒（早、中、晚各1粒，睡前2粒），纳入肛内 2 cm以上，8周为1个疗程。适应症与肾康注射液相同。
肾康栓的研究目前主要以临床研究为主，用于治疗CRF。李鹏(等)将120例CKD3-4期患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在常规治疗基础上加用肾康栓，疗程为8周，结果显示治疗组临床总有效率显著高于对照组（75.0% VS 57.1%，P＜0.05），且肾康栓可降低CKD患者血清硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚的水平，提示肾康栓可通过促进肠源性尿素症毒素的排泄改善CKD患者肾功能。黄馨(等)收治90名CKD 2-4期患者，肾康栓治疗3个月后血肌酐、胱抑素C、血尿素氮下降，同时根据eGFR进行分层分析，结果提示肾康栓对早期CKD患者（60 mL/min/1.73m2＜eGFR＜89 mL/min/1.73m2）的疗效更加显著。温玉玮对160例CKD 3-4期湿浊血瘀证的患者进行前后对照研究，肾衰康治疗8周后，中医证候总有效率为93.13%，临床总有效率为91.88%，患者血肌酐、尿素氮显著低于治疗前，肌酐清除率显著高于治疗前。何金松(等)为研究不同疗程对肾康栓疗效的影响，选取188例CKD 3-5期患者为研究对象，按照不同疗程分为治疗Ⅰ组（5 粒/d×14 d）和治疗Ⅱ组（5 粒/d×28 d），两组总有效率无统计学差异，但CKD 3-4期疗效明显优于CKD5期；且治疗Ⅱ组对血肌酐、尿酸但等指标改善更加显著，提示在CKD 3-5期患者中早期足量足疗程使用肾康栓，疗效更佳。此外，北京医药卫生经济研究会研究发现，自肾康栓纳入国家基本医保目录后 1-5 年，分别节省了0.02、0.17、0.35、0.57、0.82 亿元，提示肾康栓纳入医保有利于节省医保资金的支出。由此可见，肾康栓可改善CKD 3-5期患者的肾功能及临床症状，建议早期足疗程使用肾康栓，有助于延缓肾脏疾病进展，且从医保角度具有经济学优势。但目前肾康栓缺乏多中心大样本的临床随机对照研究，且机制研究偏少，还需要更多的研究来验证其疗效及作用机制。
三
肾衰康灌肠液
肾衰康灌肠液是叶氏肾康方的灌肠剂型，也是目前唯一以AKI为适应症的中成药。
从上个世纪七十年代开始，叶传蕙教授研究团队致力于中药灌肠防治ARF的研究，在中医理论的指导下，运用现代医学手段，研究团队成功研制出“中药结肠灌注液Ⅰ号”，临床研究证实，其对ARF的治愈率高达89.7%。为了适应临床治疗的需要，课题组通过反复研究，将结肠灌注改为直肠灌注，同时将单次灌注液用量减少到20 mL，更名为 “肾衰宁灌肠液”，用于各种原因所致的111例ARF 患者，治愈率达到83.78%，并多次获得科研奖励。在以上研究的基础上，研究团队开展了增加适应症的中药新药研究开发，更名为“肾衰康灌肠液”，同时用于ARF和CRF的治疗，成为目前临床上用于治疗ARF的唯一上市中成药。
肾小管上皮细胞凋亡是AKI发生发展的关键病理机制。现代药理学研究发现，肾衰康灌肠液能有效抑制肾小管上皮细胞凋亡，其作用机制与抑制多种凋亡通路有关。李明权教授研究团队采用人肾近端小管细胞系（HK-2）细胞建立缺氧/复氧（hypoxia reoxygenation，H/R）模型模拟肾缺血再灌注损伤，发现造模后4-12 h细胞凋亡明显增加，促凋亡分子bax、caspase-3的表达显著升高，经肾衰康灌肠液含药血清处理后细胞凋亡明显被抑制，且以剂量依赖的方式下调bax、caspase-3基因表达，上调bcl-2基因表达，验证了肾衰康灌肠液对HK-2细胞凋亡的抑制作用。罗芯怡(等)发现肾衰康灌肠液可抑制H/R诱导的HK-2细胞凋亡，减少葡萄糖调节蛋白78(glucose-regulated protein 78, GRP78)、内质网源性转录因子CHOP的基因表达，提示含药血清抑制缺血再灌注损伤模型HK-2 细胞凋亡与内质网应激（endoplasmic reticulum stress, ERS）有关。基于此，李明权教授研究团队开展了多项基于ERS相关的细胞凋亡信号通路在肾衰康灌肠液改善HK-2细胞H/R损伤的机制研究。ERS诱导细胞凋亡主要通过3条途径： CHOP、天冬氨酸特异性半肌氨酸蛋白-12（Caspase-12）和c-Ju 氨基末端激酶（c-Jun N-terminal kinase, JNK）。吴新萍利用密闭法处理HK-2细胞模拟肾组织缺血再灌注损伤，发现造模 4-8 h后Caspase-12表达水平显著升高，而经肾衰康灌肠液含药血清处理后，与模型组相比，Caspase-12表达水平显著降低。叶乃菁结合网络药理学和体外实验，发现肾衰康灌肠液可增强H/R损伤的HK-2细胞活力，减少H/R诱导的细胞凋亡，同时下调caspase-3、bax、CHOP的表达。同时观察到肾衰康灌肠液含药血清可以显著抑制CHOP、ERO1-α蛋白及mRNA的表达。另外，肾衰康灌肠液可显著升高HK-2细胞的JNK表达水平，下调caspase-3的表达，减少氧化损伤，提示肾衰康灌肠液通过上调JNK来触发caspase-3的抑制，从而消除H/R诱导的HK-2细胞凋亡。由此可见肾衰康灌肠液可通过调控ERS信号通路抑制HK-2细胞的凋亡。另有研究显示，肾衰康灌肠液含药血清对Wnt4的基因表达有上调作用，对β-catenin的基因表达有双向调节作用，提示肾衰康灌肠液抑制H/R诱导的HK-2 细胞凋亡可能与激活Wnt /β-catenin 通路有关。邓荣荣(等)还对肾衰康灌肠液的预防作用进行了研究，将HK-2细胞用肾衰康灌肠液含药血清预处理24小时后，再进行H/R处理，发现与模型组相比，造模 4-12 h后肾衰康灌肠液组细胞凋亡/死亡率明显下降，活性氧比模型组更快恢复正常，提示肾衰康灌肠液可预防HK-2细胞缺氧/复氧损伤，其机制可能与抑制细胞氧化应激有关。此外，全柳叶(等)发现肾衰康灌肠液可通过p38-MAPK信号通路抑制细胞的凋亡。由此可见，肾衰康灌肠液可通过调控多种信号通路抑制肾小管上皮细胞凋亡，发挥改善肾功能的作用。目前针对肾衰康灌肠液的研究以体外研究为主，缺乏体内实验，同时缺乏针对AKI的多中心大样本研究，有待日后进一步探索。
四
结语
叶氏肾康方是中医肾病专家叶传蕙教授的经验方，目前已经开发出注射剂、栓剂、灌肠液剂型，广泛用于治疗急、慢性肾衰竭，是肾脏疾病治疗中应用极为广泛的中成药。大量文献研究显示，肾康方的新药开发，疗效显著，且可从多种作用机制发挥防止肾损伤、保护肾功能的作用。但仍有很多不足之处。（1）肾康方目前开发出来的剂型中，注射液需要住院才能使用，栓剂和灌肠液剂型，由于是直肠给药，部分患者并不适应或接受这种方式，且使用不方便，但目前肾康方并未开发出口服剂型，比如颗粒、胶囊或口服液，还需要进一步研究开发；（2）三种剂型中，以注射液研究最为广泛，而栓剂和灌肠液，临床研究和机制研究均略显不足，需要更多的大型研究进一步探讨肾康方的临床疗效及作用机制；（3）肾衰康灌肠液作为三种剂型中唯一以AKI为适应症的中成药，目前缺乏大型临床随机对照研究，同时与同类型研究相比，现有的研究主要以体外实验为主，缺乏体外实验研究证据，需要进一步扩大研究范围和投入。肾康方作为临床有效验方，值得进一步深入研究，进行深度开发，以提高临床疗效，促进中医药在防治肾脏疾病中的应用。
作者：吴玲，赵良斌，李明权
单位：成都中医药大学附属医院肾病科，四川成都，610072
美编：段行宇
END
本篇文章来源于微信公众号: 中国中医药信息学会肾病分会