编者按：
在临证中见真知，在答疑中传医道！
以粉丝投稿真实病案出发，由张胜兵医生亲自解析，辨病机、明思路、理方药、解疑惑，架起与粉丝沟通的桥梁，为医道传承尽绵薄之力！
痛风的问题困扰着越来越多的人，很多人都认为这个病就是吃出来的，忌忌口、疼时吃点药就没事了。其实不然，这病背后的病根远不止“吃”这么简单。下面这位患者，跟痛风打了20年交道，手脚关节肿痛变形，还合并着肾病、胃病等一堆老毛病。面对这样复杂的情况，我们来看看中医是怎么抽丝剥茧找到解决办法，并且从根调理的。
粉丝投稿
【患者】霍某，男，76岁
【主诉】反复手足关节肿痛变形20余年，加重伴双足肿胀1周。
【现病史】痛风病史20余年，关节逐渐变形。近1周双足肿痛加重，行走受限。合并慢性肾脏病3期，既往有癫痫、胃出血病史。
【刻下】纳差，神疲，手足关节变形，活动不利，双足肿胀。舌苔白腻，舌下瘀阻严重，脉滑涩、偶结代。
张胜兵医生答疑
病案辨证
✦ 解开20年痛风困局
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患者年逾古稀，脾肾功能已渐渐衰退，脾主运化，肾主水液，二者一虚，水湿便运化失司，湿浊内生。湿浊久蕴，就像熬糖一样，越熬越稠，最终酿生痰浊和瘀血。痰瘀痹阻经络关节，便导致关节变形、肿痛。湿浊下注，则双足肿胀。
然而，更为棘手的问题在于痰瘀阻塞了中焦，使胃气受损。加上他既往胃出血病史，导致他胃如败絮，不堪重负，所以才纳差。
他的舌苔白腻为湿浊内盛的表现，舌下严重瘀阻、脉滑涩为痰瘀互结的明证，另外，他的脉象中有“结代”，这是一个警示信号，提示心气已伤，或者痰瘀之邪已开始阻碍心脉。他的慢性肾脏病3期，在中医看来亦为湿浊瘀毒内蕴之象。
总的来说，患者不是单纯的肢体痹病，而是脏腑功能衰退下的全身性紊乱。病位在脾、肾、经络，病性本虚标实。证属脾肾亏虚，湿浊瘀阻之证。
病案开方
✦ 辨证开方 解决主要矛盾
✦
患者胃如败絮，不堪重负，若此时贸然用破血逐瘀的猛药，极可能再次伤胃络，引发新的出血，那便是“治病伤正”，犯了大忌。所以要先以健脾利水、缓急止痛为主。拟方为五仙散、芍药甘草汤加减。以下为开方：
炒山楂10g，炒麦芽10g，炒谷芽10g，炒鸡内金10g，麸炒神曲10g，车前草30g，徐长卿15g，醋延胡索15g，生白术25g，盐泽泻30g，茯苓25g，太子参10g，盐知母10g，射干10g，白芍20g，炙甘草10g。共7剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。
思路说明
✦ 急则护胃 缓则治痹
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考虑到既往胃出血史，暂未投破血逐瘀之品，先以健脾利水、缓急止痛为主。
健脾消食、顾护胃气：五仙散（炒山楂、炒麦芽、炒谷芽、炒鸡内金、炒神曲）消食导滞，醒脾开胃。这是一组“开胃先锋”，先把脾胃的“灶台”生起火来，唤醒食欲，让胃气复苏。
太子参、茯苓、生白术健脾益气，渗湿利水，给脾土增加力量，同时挖开水湿的沟渠。
利湿泄浊、消肿止痛：车前草、泽泻、茯苓、白术利水渗湿，导湿浊从小便出，这是给邪以出路，消肿的关键一步。
徐长卿、延胡索既能祛风止痛，又能活血行气，缓解当下的疼痛。
化瘀通络、软坚散结：白芍、炙甘草（芍药甘草汤）经典的缓急止痛方，如同给绷紧的筋脉松绑；
射干、知母清热利咽（兼防利湿药燥热）。
后记：
患者的病根深日久，不能急于去用猛药攻伐，那样会使本就虚弱的脾胃更加雪上加霜。此时“以守为攻”，恰恰是最精妙的进攻，以健脾渗湿削减邪势，以缓通之品疏通经络，饭吃得香了，脚肿退下去，疼痛缓过来，再图化其久瘀。
看完本次病案答疑，提醒各位读者朋友们，未经中医辨证诊治，不得完全照搬文中的治疗方案。身体如果有不适的一些症状，请尽快找医生诊治，以免贻误病情。
如果您是一名中医会有怎样的诊疗思路？欢迎参与我们的讨论，如还有其他问题也可留言，或添加助理微信咨询！我们下期再见！
下期预告
【患者】 宋某，男 ，62岁
【主诉】 发现颈部肿块伴压迫感1月余。
【现病史】患者1月前于体检甲状腺超声提示TI-RADS 4B级结节。颈部轻度压迫感，无疼痛、声音嘶哑、吞咽及呼吸不畅。平素心烦易怒，纳食、二便正常。无发热、盗汗、消瘦。脉滑涩，关脉稍小豆；舌淡，苔白，舌下脉络瘀阻，舌体不自主颤抖。
下期我们将会解答关于甲状腺结节的病案，如果您身边也有疑难病案，欢迎踊跃投稿！
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本篇文章来源于微信公众号: 张胜兵中医