理气化痰，行瘀降逆法治梅核气痰气交阻，血行不畅案
韩某，女，54岁。初诊日期:1993年7月1日。
主诉:咽中不适，如有物阻4个月，胸骨后隐痛1个月。
病史:患者于4个月前起病,咽中不适,如有物阻,有痰不易咯出。曾去耳鼻咽喉科诊查,谓“慢性咽炎”,经服药及含片等治疗，效果不著。每于情志不畅时症状加重。近1个月来胸骨后隐隐作痛，吞咽并无困难，饮食尚可，口干而饮水不多。大便正常，夜寐欠佳。近经某院内科诊治，胃镜检查为慢性浅表性胃炎，有少量胆汁反流。前后数月内已服西药不少，症状仍然，且有加重之感，乃来我院诊治。
诊查:面色无明显病容，舌苔薄白，舌质淡红，脉象细弦。咽弓轻度充血，两侧扁桃体不大，心肺检查无异常，上腹无压痛，肝脾不肿大。心电图示窦性心律不齐，X线食管钡餐检查未见异常。
临床分析:本例据症似属“梅核气”。病位在咽管上段,病机系痰气交阻，治当理气化痰，可以半夏厚朴汤为主方。经百日未得改善，兼有胸骨后隐痛，痛位较固定，可能由于气郁日久而血行不畅。吞咽无困难，饮食无噎塞感,故尚无噎膈的诊断依据。从胃镜检查而论,患者有慢性浅表性胃炎。胃与食管相连,报告中有“少量胆汁反流”,胆汁既可反流至胃，也有可能从胃部再反流至食管。胆汁属碱性液，对胃与食管黏膜均可引起损害。“胆随胃降”，胃以降则和。目前虽未见食管炎症征象，但不排除反流性胃食管病变。治法拟在理气化痰之中，佐以行瘀，再加降逆之品，亦属妥善之举。
处方:苏梗10g，厚朴10g，法半夏10g，炒枳壳10g，云茯苓15g，赤芍10g,白芍10g,木蝴蝶6g,刀豆壳20g,柿蒂10g，威灵仙10g，川通草3g,生姜3g，生甘草3g。
每日1剂，水煎2次，分4次服。
此方服7剂，咽中不适减轻，每日咯出痰液3~4口，胸骨后隐痛亦见缓，一昼夜中仅痛1~2小时，程度减轻。续服7剂，症状进一步改善。乃于原方中去厚朴，改用厚朴花，法半夏改为6g，去威灵仙、生姜，加麦冬15g。再服10剂，诸症渐消失。以后处方用厚朴花6g,麦冬15g,生甘草2g，木蝴蝶3g,每日1剂,开水泡闷后代茶饮服,历月余颇安,症状未见反复。随访8个月，笑谢平安。
按语:食管古称“咽系”，为“胃之系”。《医贯》所载“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路”,不仅说明食管的解剖特征,还指出其具有“柔空”的生理特点。据有些解剖生理书籍所述，食管的肌纤维和神经分布在人群中各有微细结构的差异。《金匮要略》早有“妇人咽中如有炙膏，半夏厚朴汤主之”的记载。以“妇人”为多，病因以饮食不当，特别与情志不畅及体质有关。《圣济总录》描述其症状谓“咽喉噎闷,状如梅核”,后世遂有“梅核气”之名。此症一般有属食管功能障碍，有属食管上段炎症，因常伴有慢性咽炎，故食管疾患之诊断易被忽略。慢性咽炎在成人中患病率十之八九，男多于女，而食管功能障碍引起“咽中如有炙”，却以妇人为多，此中机理，值得进一步研究。
本例患者继而出现胸骨后隐痛，经检查排除心脏、纵隔疾患。结合胃镜所见，推测可能是食管功能障碍又加轻度炎症，胃、食管反流性病变引起的症状。按中医学理论分析，痰气交阻，血行不畅，病久入络，然以痰气郁结为主。痰气能得消散，气行血行，其疾自廖。加“降逆”之法，降胃气，降胆，防气逆，符合“胃宜降则和”之原则。
立方选药，半夏厚朴汤全方诸药俱用。唯用苏梗而不用苏叶(偏于发散),徐老认为“梗能主中”,行气而宽胸利膈，疏调肝气而和胃气，对食管病、胃病，苏梗优于苏叶。
方中木蝴蝶利咽疏肝，枳壳和胃理气。通草宣通，威灵仙走而不守，宣通十二经络，与赤芍相配，行瘀通络。历来常用威灵仙治骨鲠在咽，实际上也是治疗食管疾病的常用良药。
胃气上逆而致呃逆者，有用柿蒂、刀豆之方，此例虽非呃逆，在临床分析中已言及防其胆汁反流，故降逆之法甚为必要。除半夏、枳壳以外，据徐老个人经验常加柿蒂与刀豆壳，以壳代子，更兼理气之功，二味虽非主药，却是本方之特点之一。
药既取效，减厚朴、半夏之辛燥，加麦冬以“润燥相合”，以后改用厚朴花等泡服代茶，巩固其效，方便服用。至于初诊所嘱每日1剂，水煎2次，分4次服，乃宗《金匮要略》半夏厚朴汤“日三夜一服”的方法。此方此症，必须增加服药次数，以增药效，1日4服之效确实高于1日2服，已历试不爽。
(周晓波)
温馨提示：本平台分享健康图文信息，所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，不作为医疗诊断依据，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！
本篇文章来源于微信公众号: 经方学会