宋文耀治疗阴水病的经验
宋文耀老中医在数十年的临床实践中，应用消水肾愈汤治疗阴性水肿，疗效满意。现介绍于下，供同道们参考。
一、方剂组成及方义
处方：附片6克(久煎)，肉桂3克，细辛3克，麻黄4.5克，知母9克，甘草3克，生姜9克，大枣3枚。
此方是由张仲景麻黄附子细辛汤加知母、肉桂等变化而来的。清·陈修园曾在《时方妙用》中介绍了本方对水肿的治疗效果，认为凡“两手脉浮而迟，足趺阳脉浮而数”者均可用之，并推为治水第一方。
方中附片辛温大热，气味雄烈，走而不守能引气药行十二经，引血药入血分，引发汗药入腠理，温壮命门之火；肉桂散寒止痛，利水消肿，归肝肾二经，守而不走，与附片相须为用；麻黄辛温，发汗解表，既可平水逆之喘，又可宣肺疏通水道；细辛为足少阴引经药，不但引诸药直达根本，且能与附片、麻黄同用，助阳解表，发散寒邪；姜枣辛甘化阳，甘草调和诸药；知母滋阴化阳，通利小便，又苦寒性润，监制附片、肉桂等辛温燥烈。
全方八味，共奏温补脾肾之阳、荡涤三焦浊气、驱逐阴霾寒水的作用。
二、病案举例
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例1
宋某，男，56岁，农民。1954年10月初诊。
患者有宿疾痰饮十余年，每逢冬季，劳累过度或感冒后咳喘加剧。近两年来出现浮肿，其规律由下而上，遍及全身，伴有轻度气短、心悸、胸闷和口唇青紫。三天前，因诸证突然加剧而急来就诊。
症状：面色晦暗，眼眶黧黑，畏寒体痛，四肢不温，全身高度浮肿，下肢尤甚，且伴有心悸、胸闷、气短及大便溏薄，小便清冷，腹胀，言语低微。舌质淡苔薄，脉沉迟且涩。
观此脉证，乃阳虚水逆，上犯心肺，脾虚生痰，气道阻塞，且有瘀滞之象。治当温阳行水，养心肃肺，健脾化湿，佐活血气之品。
药用：附片6克(久煎)，肉桂3克，细辛3克，麻黄6克，杏仁9克，知母9克，黄芪15克，防己9克，山药15克，瓜蒌12克，益母草15克，枳壳6克，炙草3克，姜枣为引，三剂。
二诊：药后肿势大减。因血气未行，浊滞痰壅，故心悸、气短未除，面晦唇紫未去，下肢浮肿未全消。故予原法加重活血行气，豁痰散结之品。
药用：附片6克(久煎)，肉桂3克，麻黄6克，黄芪15克，知母9克，瓜蒌10克，薤白9克，枳壳6克，桔梗6克，香附子9克，五灵脂9克，益母草15克，炙草8克，姜枣为引，三剂。
三诊：心悸、气短、面晦、唇紫好转，浮肿消退。现患者惟感乏困无力，纳食不香，大便鸭溏。证属水邪虽去，胃机未苏，脾土未健。故予芳香醒脾，和胃健脾之品，以作善后调理：
藿香9克，砂仁6克，党参9克，白术9克，云苓9克，陈皮6克，山药15克，黄芪15克，丹参15克，薏仁15克，肉蔻6克，炙草3克，姜枣为引，五剂。
四诊：患者连服此方二十余剂，食纳大增，大便成形，水肿从未复发，冬季或感冒后，哮喘减轻，惟做重活或劳累过度时，偶感胸闷、气短，伴有“脚背稍肿”。乃胸阳不振，痰堵气塞，宜振奋胸阳，行气开塞。
药用：瓜蒌9克，薤白6克，半夏9克，砂仁6克，地龙9克，丹参15克，郁金9克，桔梗6克，枳壳6克，黄芪20克，香附子9克，甘草3克，姜枣为引，三剂。
服此方十二剂，诸症得到控制。
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例2
李某，男，38岁，农民。1968年秋初诊。
患者主诉：头面四肢浮肿，反复发作，已有两年余，曾进中西药，均未根治。此次发病已二十余天，感觉腰酸腰痛，四肢不温，兼有口淡不渴，食欲减弱，溲清而夜尿多，大便溏薄而兼五更泄。面白无华，神志清醒，全身凹陷性水肿，按之不起，目如卧蚕，腹胀如鼓，阴囊肿大，渗液冰冷，舌淡苔滑，脉象沉伏。小便检查：蛋白(+++),红细胞(++),白细胞(++),颗粒管型(+)。
肾虚不能通阳化水，脾虚则堤防不固，故水邪泛滥、旁溢四肢，治当温壮肾阳为纲，理脾消肿为目。
药用：附片6克(久煎)，肉桂3克，细辛3克，麻黄3克，干姜6克，知母9克，防己9克，云苓9克，白术9克，鹿角胶4.5克，薏仁15克，炙草3克，姜枣为引，三剂。
二诊：患者诉说，服药一剂，全身发痒，如虫行走皮中，周身微汗。服药两剂，阴囊出水甚多，随之尿量大增。三剂服完后，全身浮肿已去大半。现感腰及四肢冰冷，下肢仍呈凹陷性水肿。脉象沉缓，乃阳气恢复之兆，舌淡苔薄腻，乃湿浊将去之象。药已对证，当守原法，佐扶正之品。
附片6克(久煎)，肉桂4.5克，麻黄3克，细辛3克，知母9克，云苓9克，白术9克，沉香3克，山药15克，鹿角胶4.5克，炙草3克，金匮肾气丸9克(吞服)，姜枣为引，三剂。
三诊：连进温运脾肾、分消水湿之品，阳气敷布，小便畅通，因而肿势逐渐消退，腰及四肢逐渐转温，大便已成形。患者因家务重，要求回家。为防水肿复发，做小便复查：蛋白(+),红白细胞及管型均(一),脉沉缓，舌红薄白。恐水邪再度泛滥，予温补脾肾之品。
药用：党参15克，白术9克，干姜6克，肉桂3克，附片4.5克(久煎)，知母9克，山萸6克，黄芪15克，鹿角胶3克，山药15克，菟丝子9克，炙草3克，金匮肾气丸9克(吞服)，姜枣为引，五剂。
四诊：食纳大增，已无不适，小便复查，均属正常，嘱其回家后，常服金匮肾气丸调理。一年后偶遇，询问病情，言服药三十余盒，水肿从未复发，腰痛亦获痊愈。
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例3
樊某，男，68岁。1977年初诊。
患者平素喜嗜烟酒，体胖、咳喘、多痰，但食纳尚佳。一年前，小便渐渐不利，随之出现全身性浮肿，经当地中西医诊治，均未取效。一周前，因小便不通，全身高度浮肿而往某医院就诊。尿常规检查：蛋白(+++)，红细胞(+)，白细胞(++)，颗粒管型(+)。血压180/120mmHg，肾区叩击痛。
西医诊断：慢性肾炎急性发作。建议住院治疗。经用青霉素80万/日，维生素C1000毫克加入50%葡萄糖40毫升内静注和双氢克尿塞及利血平等，症状未减。患者家属特邀宋老中医诊治。
症状：全身凹陷性水肿，下肢尤甚，小便短少，大便数日未行，腹部胀满疼痛，拒按，伴腰痛，肢冷，畏寒，喘促不得卧。近两日阴囊肿大(如葫芦样),渗出粘液冰冷。脉沉滑，舌质淡苔灰腻。
证属：脾土虚弱，湿浊弥漫；肺气不宜，浊阴窃踞；命门虚惫，气化失权。根据利水非温通不行，除满非苦泻不清，积浊非大将不去，用健脾宣肺，补肾助阳，疏导湿浊之法。
药用：附片6克(久煎)，肉桂3克，干姜6克，厚朴9克，杷叶9克，麻黄6克，知母9克，枳实6克，大黄5克(后下)，桃仁6克，防己9克，薏仁15克，炙草3克，姜枣为引，二剂。
另外，用麝香0.15克外敷脐窝。
二诊：家属诉说，服药一剂后，患者腹部极度不适，肠鸣腹痛，矢气频作，随后泻下酸臭大便约半盆，腹胀痛大减。全身微汗出，皮肤发痒。二剂去大黄服后，小便如注，阴囊出水甚多，随之缩小如常。现患者腹部胀痛已消，心悸、畏寒已除，四肢较温，肿去大半。
宋老认为，药证合拍，故上焦之雾得开，中焦之沤得疏，下焦之渎得决，阴翳渐消，湿浊渐化，效不更方，当继续温通补利。
药用：附片6克(久煎) ，肉桂3克，干姜6克，厚朴6克，知母9克，山萸9克，麻黄5克，山药20克，芡实9克，防己9克，炙草3克，金匮肾气丸9克(吞服)，姜枣为引，三剂。
三诊：药证相符疗效满意。现诸证全消。尿常规未见异常，要求出院。嘱自服金匮肾气丸调理。
四诊：因劳累过度，浮肿又发，伴乏困、纳差，轻度腰痛，舌淡苔薄、脉沉缓，当温肾健脾，驱逐浊阴。
药用：附片6克(久煎)，肉桂s克，细辛3克，干姜8克，知母9克，黄芪15克，党参15克，山药15克，防己9克，薏仁15克，甘草3克，金匮肾气丸9克(吞服)，姜枣为引，五剂。
五诊：除腰痛外，诸证全消，为防复发，还宜温壮脾肾之阳，药用金匮肾气汤加味调理：
附片6克(久煎)，肉桂3克，山药15克，山萸9克，熟地9克，泽泻9克，云苓9克，丹皮3克，杜仲15克，牛膝9克，菟丝子9克，黄芪15克，五剂。
三、体会
祖国医学认为，人体内水液的运行，主要依靠肺脏的通调，脾脏的运化，肾脏的温煦。
巢元方谓：“水病者，由脾肾俱虚故也，肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗溢皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。……肿处按之随手而起是也”。
喻昌说：“凡治水肿喘促，以顺肺为主，肺气顺则膀胱气化而水自行”。
实践证明，水肿为病，“其标在肺，其本在肾，其制在脾”。祖国医学还将水肿分为两大类，即阴水、阳水。
宋老认为，凡因脾肾虚弱，不能转输、气化而成的水肿，称为“阴水”。
临床表现多见下肢先肿、皮色淡白或晦，口淡不渴，畏冷、便溏、溲清，脉沉迟。以下肢先肿，畏冷和脉沉迟为特征。宋老体会，阴水病人，大多伴有阴囊肿大，渗液粘而冰冷。
对水肿病的治疗，祖国医学积累了丰富的经验，早在《内经》中，就有“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈垄”的所谓治水三法。
对阴水病的治疗，宋老体会：离照当空，阴霾不驱自散，水为阴邪，得阳则化。
故当以温通为主，配合治水三法，用消水肾愈汤为基础方，随证加减变化。
他认为，消水肾愈汤在温通方面力量较为雄厚，方中除知母一味，均系大辛大热之品，对大阴大寒之证，能获“阴霾速去，寒谷回春”之效。
他体会，除阴水所具有的特征外，若兼有心悸、气喘症状者，当肃肺，盖肺主卫，肺肃可以“开鬼门”；有纳呆、乏力、腹胀及便溏者，当健脾，盖脾主运化，土旺可以“洁净府”；有腰痛绵绵，水肿反复发作者，当固肾，盖釜底有薪，蒸化有权，则浊阴自散。
宋老还体会，气、血、水三者不论在发病机理上，还是在辨证施治上，都有不可分割的关系，故治水者，先治气，气行则水亦行。沉疴阴水，久治不愈者，或兼见血瘀症状者，除温通外，还当活血，血行则水自化。
总之，治疗此证，自始至终不离温和脾肾，养心肃肺和治水三法。
宋老体会，阴水病的治疗步骤，大体可分为三步。
一是祛邪。阴水病人，大多患病已久，既有正虚体弱的一面，又有水盛邪实的一面，若水势急性发作，不及时力挽狂澜，势必水气上凌，冲击心肺，而致喘逆、心悸，有顷刻死亡之险。故当及时荡涤浊阴，疏通水道。这步方药一般用消水肾愈汤加薏仁、防己为主；
二是扶正祛邪。根据患者脾肾不足，久病体弱的特点，在水肿渐退时，佐以扶正药。
其目的有二：(一)恐祛邪伤正，正伤不利祛邪；(二)取扶正祛邪，在煎剂的基础上，一般吞服金匮肾气丸；
三是扶正。阴水病常常反复发作，其主要因素是患者正气虚弱，当水湿泛滥成灾之时，脾肺肾三者不能砥柱中流，履行其职。故应在水肿退后，缓治其本，集中力量扶正。
这样，命门火旺，土堤得固，肺气得肃，足可使水邪退去。但须注意，切不可墨守以上三步，延误病机。重要的是辨证施治，分清标本缓急。
消水肾愈汤虽然是治疗阴水病的较好方剂，但临床应用时，必须随证加减，方能药证合拍，丝丝入扣。
宋老体会，病在上焦时，除加重麻黄用量（一般不超过6克），用桔梗、枇杷叶、杏仁之类宣肺；病在中焦时，用山药、薏苡仁、防己之类健脾利湿；病在下焦时，用鹿角胶、巴戟、沉香之类大补命门。
若患者久病不愈或兼见唇紫、面晦，舌暗或紫斑者，当用丹参、五灵脂、益母草、桃仁、香附之类，行气活血；若见胸闷、气短、心悸者，除采用行气活血药外，还当采用豁痰开塞之品，如瓜蒌、薤白、枳壳、桔梗之类。
宋老体会，治疗阴水病时，应注意以下几个问题：
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关于攻水问题
宋老体会，用峻猛药攻逐水液，最易损阳伤阴，阳虚则运化无力，阴虚则变证迭出，只图取效于一时，最终却导致体质更虚，水势更涨。故为防犯虚虚之弊，当尽量勿采用攻逐之法，除非腑气不通，形体壮实，胃纳尚佳而不得不用者。
宋老体会，体虚之人的全身高度浮肿、腹部胀满疼痛，用一味麝香外敷，既不伤正，又能速利小便。
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关于泻下药的应用问题
宋老体会，枳实、大黄之类乃攻逐之大将，药性苦寒而力猛，故对一般的阴水病人应绝对禁用，但对腑气不通，大便不行，腹满疼痛拒按者，应用无妨。因为有病则病当之，又有附片、肉桂等的监制作用。腑气得开，有利于肃肺，亦可使一部分湿浊从大便而解。
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关于温润药的同用问题
阴水病纯系阴证寒证，要以温通为主。但是，温热药每易伤阴，通利药也可伤阴，故在治疗过程中要很好地掌握温润药的同用，使温阳之品不致伤阴，育阴之品不碍利水。宋老体会，要解决这一矛盾，除注意用知母外，加用山萸一味。盖山萸性润，既可滋阴，又可通利小便。
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关于消除蛋白尿问题
宋老体会，阴水病人浮肿退后，大多数小便常规检查仍有蛋白尿存在，特别对久治不愈而兼见腰酸腰痛者，若不治愈蛋白尿，水肿仍有可能复发。故在消除蛋白尿方面，常常选用黄芪、山药、菟丝子。
宋老认为，黄芪能补气、固表、开通水道；山药入脾肺肾三经，能固肾健脾疗损；菟丝子能补肾壮阳，又能滋阴，温而不燥，补而不腻。临床实践证明，黄芪、菟丝子、山药三者均能消除蛋白尿，恢复肾功能。
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